尺骨冠狀突骨折的手術(shù)入路多種多樣，2000年，美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）的Hotchkiss首次報(bào)道了肘關(guān)節(jié)過頂入路（over the top approach），Hotchkiss造詣?lì)H深，1996年首次提出了肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，1997年首次提出了橈骨頭內(nèi)固定的安全區(qū)。過頂入路最初用于肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直松解術(shù)，之后應(yīng)用于顯露冠狀突骨折。

Hotchkiss首次報(bào)道的肘關(guān)節(jié)過頂入路出處：HotchkissRN, Kasparyon G. The medial “over the top” approach to the elbow. Tech Orthop,2000, 15(2): 105-112.

Hotchkiss肘關(guān)節(jié)過頂入路的原始文章翻譯如下：

肘關(guān)節(jié)過頂入路（over the top approach）

摘要：筆者報(bào)道一種可以充分顯露肘關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)和內(nèi)側(cè)的肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路，肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路的適應(yīng)證是創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷的肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直和復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，詳細(xì)討論本入路的操作、風(fēng)險(xiǎn)和不足。

前言

……

筆者采用肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路已經(jīng)完成100多例肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，本文介紹手術(shù)的詳細(xì)步驟和本入路的相關(guān)尸體解剖。

肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路適應(yīng)證是肘關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)，肘關(guān)節(jié)僵直可以由多種病因（圖1A），或者由肘關(guān)節(jié)前側(cè)、后內(nèi)側(cè)骨贅并發(fā)的退行性骨關(guān)節(jié)炎（圖1B）致病，肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路也可以適用于陳舊性肘關(guān)節(jié)骨折（圖1C）和陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位。

肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束，可以顯露肘關(guān)節(jié)前側(cè)和后側(cè)，顯露橈骨頭完整時(shí)的冠狀突，如果需要術(shù)式變更為肘關(guān)節(jié)置換時(shí)可轉(zhuǎn)化為肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路（Bryan-Morrey入路）。

肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路的缺點(diǎn)是難以顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)。

風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)（略）

手術(shù)操作

患者體位

患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，肩胛骨下墊枕使肩關(guān)節(jié)抬高并離開手術(shù)床，上肢外旋，置于床旁手術(shù)桌上，上無菌止血帶（圖3）。

皮膚切口

   肘關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路的皮膚切口可以位于內(nèi)后側(cè)切口和單純內(nèi)側(cè)切口之間。皮膚切口長(zhǎng)度取決于患者上肢長(zhǎng)度，長(zhǎng)約15～20cm（圖4）[3]。設(shè)計(jì)切口的關(guān)鍵是確定肱骨內(nèi)上髁嵴，定位內(nèi)上髁嵴后可進(jìn)一步定位臂內(nèi)側(cè)肌間隔、旋前屈肌肌群起點(diǎn)和尺神經(jīng)（圖5）；同時(shí)內(nèi)上髁嵴也是在肘關(guān)節(jié)前、后方進(jìn)行骨膜下、關(guān)節(jié)囊外切開的部位。

淺層顯露

切開皮膚皮下，向兩側(cè)游離皮瓣，首先尋找顯露臂內(nèi)側(cè)肌間隔，如果皮膚切口偏后，以內(nèi)上髁近側(cè)2～3cm 的肱三頭肌腱膜定位臂內(nèi)側(cè)肌間隔。在臂內(nèi)側(cè)肌間隔前方，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走行于深筋膜淺面。通常在近側(cè)尋找前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，之后向遠(yuǎn)側(cè)游離并保護(hù)。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支變異很大，有時(shí)需要切斷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，尤其是在返修手術(shù)需要充分游離尺神經(jīng)以獲得更大的顯露。如果需要切斷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，盡可能在近側(cè)切斷，這樣皮下脂肪組織保護(hù)斷端。如果患者既往有肘部手術(shù)史，應(yīng)該在近側(cè)顯露尺神經(jīng)，之后繼續(xù)向遠(yuǎn)端操作。如果既往尺神經(jīng)已行前置，應(yīng)該完全顯露、游離尺神經(jīng)后再進(jìn)行其它操作，此時(shí)，尺神經(jīng)呈扁平狀位于旋前屈肌肌群內(nèi)側(cè)部分的表面，需要仔細(xì)分離。

顯露臂內(nèi)側(cè)肌間隔后，向外側(cè)游離皮下組織顯露旋前屈肌肌群的起始部。大多數(shù)情況下，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮下組織瓣中，在內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)走向肘關(guān)節(jié)后側(cè)，可隨皮瓣一起牽開。自肱骨內(nèi)上髁嵴附麗到近側(cè)切除約5cm長(zhǎng)的臂內(nèi)側(cè)肌間隔，臂內(nèi)側(cè)肌間隔最遠(yuǎn)端有小動(dòng)靜脈，需要結(jié)扎。

顯露肘關(guān)節(jié)前方

接下來定位肱骨內(nèi)上髁嵴，用寬Cobb剝離器剝離前側(cè)肌群，自肱骨前方皮質(zhì)骨膜下剝離軟組織允許放置寬的Bennett牽開器（圖6）。正中神經(jīng)和肱動(dòng)靜脈位于肱肌淺面。切除臂內(nèi)側(cè)肌間隔后，平行于旋前屈肌肌群肌纖維方向切開旋前屈肌肌群，留下附著于內(nèi)上髁約1.5cm寬的尺側(cè)腕屈?。▓D7）。橫行切斷旋前屈肌肌群止點(diǎn)并保留附麗于肱骨內(nèi)上髁嵴遠(yuǎn)端的旋前屈肌肌群肌袖，以便術(shù)畢重新附麗；同時(shí)必要時(shí)橫行切斷肱二頭肌腱膜近端（lacertusfibrosis）以便充分牽開旋前屈肌肌群。橫行切斷旋前屈肌肌群止點(diǎn)直到骨質(zhì)，但仍然在關(guān)節(jié)囊淺面（圖8），牽開旋前屈肌肌群后顯露其深層的肱肌，肱肌位于Cobb剝離器的前方，前方關(guān)節(jié)囊位于Cobb剝離器的后方，自關(guān)節(jié)囊和肱骨遠(yuǎn)端前方向前方牽開肱肌。

放置Bennett牽開器，在肱骨遠(yuǎn)端干骺端和骨干移行部關(guān)節(jié)線近側(cè)6～7cm，從內(nèi)側(cè)銳性切開到骨質(zhì)，尺神經(jīng)應(yīng)該位于后側(cè)，將關(guān)節(jié)囊與肱肌分離并向遠(yuǎn)側(cè)和外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊（圖9）。

輕輕屈、伸肘關(guān)節(jié)觸摸冠狀突，采用窄長(zhǎng)的拉鉤有助于顯露冠狀突（圖10），切除關(guān)節(jié)囊后可以顯露橈骨頭和肱骨小頭。

對(duì)于肘關(guān)節(jié)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)鍵是從冠狀突切除大的骨贅。采用Cobb剝離器將肱肌從冠狀突向前方牽開2cm，Cobb剝離器位于肱肌后方，冠狀突前方，切除大塊骨贅。

對(duì)于肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，關(guān)節(jié)囊自肱肌和肱橈肌分離后銳性切除。如果異位骨化或之前手術(shù)導(dǎo)致橈神經(jīng)移位，需要增加外側(cè)切口，或者顯露橈神經(jīng)，或者在橈神經(jīng)深層操作。

前內(nèi)側(cè)角需要特別注意，對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵直患者，前內(nèi)側(cè)角常常需要松解。為了顯露前內(nèi)側(cè)角，放置小而窄的拉鉤牽開尺側(cè)腕屈肌，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束。

顯露肘關(guān)節(jié)后方

尺神經(jīng)完全游離以允許前置，因?yàn)榧￠g隔已切除，近端僅僅是vascularattachments和perineural vestments限制尺神經(jīng)，遠(yuǎn)端正規(guī)切斷Struthers弓和Osborne筋膜[8]，牽開尺神經(jīng)。

顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊同顯露前側(cè)關(guān)節(jié)囊一樣，肱骨內(nèi)上髁嵴再次成為定位標(biāo)志，Cobb剝離器將肱三頭肌從肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)推開，近端應(yīng)該足夠顯露以便放置Bennett牽開器（圖11），Cobb剝離器從近端向遠(yuǎn)端剝離，分開肱三頭肌和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，松解肘關(guān)節(jié)僵直時(shí)，顯露并切除后側(cè)和后內(nèi)側(cè)韌帶，明確內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的位置，沿著內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線常常有異位骨化和后內(nèi)側(cè)骨贅（圖12）。

這是，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、前側(cè)和后側(cè)完全顯露，橈骨頭和肱骨小頭常常也能顯露，能夠完全切除纖維化的關(guān)節(jié)囊、骨贅和異位骨化骨，正如前述，外側(cè)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜重建和松解需要補(bǔ)充外側(cè)入路完成。

關(guān)閉切口

旋前屈肌肌群起點(diǎn)

1號(hào)不可吸收線將旋前屈肌肌群固定到肱骨內(nèi)上髁嵴，如果旋前屈肌肌群自肱骨內(nèi)上髁嵴剝離，在肱骨內(nèi)上髁嵴緣鉆孔縫合固定旋前屈肌肌群（圖13）。

尺神經(jīng)前置

旋前屈肌肌群起點(diǎn)重新附麗于肱骨內(nèi)上髁嵴后，前置并固定尺神經(jīng)以防術(shù)后半脫位。大多數(shù)尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位適用于本手術(shù)，筆者采用筋膜吊帶（fascial sling）或皮下脂肪層固定尺神經(jīng)。自旋前屈肌肌群筋膜切取兩個(gè)長(zhǎng)方形的筋膜瓣重疊縫合形成筋膜吊帶。尺神經(jīng)置于筋膜瓣下方，尺神經(jīng)無張力。肘關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲檢查并確保尺神經(jīng)自由滑動(dòng)。

         ……