來源：臨床用藥
利鈉肽是一個龐大的家族，包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多種成員，因其利鈉、利尿作用而和心衰發(fā)生了千絲萬縷的聯(lián)系，尤以 BNP 最為著名。BNP 最初從豬腦內(nèi)提取而來，曾稱為腦鈉肽，現(xiàn)規(guī)范稱為 B 型利鈉肽。
BNP 陰性排除心衰價值極高，BNP 明顯升高，尤其伴有動態(tài)變化，可為心衰診斷提供重要價值。BNP 明顯升高提示心功能差，預(yù)后差。積極抗心衰治療后 BNP 居高不下，提示對抗心衰治療無反應(yīng)，預(yù)后不良。
鑒于 BNP 在心衰診斷、鑒別診斷和治療中的重要作用，我們對 BNP 和心衰的臨床常見問題進(jìn)行小結(jié)。
NP 是 Natriuretic Peptide 的簡稱，中文叫做利鈉肽，這是一個大家族，其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多種成員，BNP 是其中一種，因和心衰關(guān)系尤為密切而更為人們熟知，BNP 于 1988 年由日本學(xué)者 Sudoh 從豬腦（Pig Brain）中獲得，故而得名 B 型利鈉肽。BNP 分泌自心室，心肌細(xì)胞感受到張力、牽拉等刺激后，會增加 BNP 等分泌。當(dāng)然，最初分泌的為 BNP 的前體，經(jīng)一些列酶的作用轉(zhuǎn)化為 BNP。由此可見，心臟不但是循環(huán)系統(tǒng)的核心，反復(fù)收縮做功維持血壓，還是一個內(nèi)分泌器官。3. BNP 和 NT-proBNP 之間是什么關(guān)系？
心肌細(xì)胞收到張力、牽拉等刺激后最初釋放入血的是前利鈉肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解為利鈉肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下進(jìn)一步降解為 BNP 及 NT-proBNP，其中 BNP 是有生物活性的部分，NT-proBNP 僅為剪切后的氮末端多肽，這和胰島素和 C 肽的關(guān)系類似。胰島素有生物活性，而 C 肽僅為剪切后的無活性片段，胰島素和 C 肽均可用于糖尿病的診斷和分型，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的診斷和嚴(yán)重程度評估。臨床中使用胰島素控制血糖，不會使用無活性的 C 肽，同樣，可以使用重組 BNP（新活素）治療心衰，而不能使用重組 NT-proBNP。BNP 的生物學(xué)活性主要體現(xiàn)在三個方面：（1）利尿，降低容量負(fù)荷。（2）舒張血管，降低血壓，增加腎臟、冠脈等血液灌注。（3）抑制 RAAS，減輕水鈉潴留。5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物學(xué)活性的差異之外，還有哪些差異？
BNP 和 NT-proBNP 均來自于 proBNP，兩者均為經(jīng)酶降解后形成的多肽，BNP 的分子量相對小，為 3.5KD，而 NT-proBNP 分子量相對大，為 8.5KD，可見大的物質(zhì)，并不一定能夠發(fā)揮作用。兩者的半衰期也有差異，BNP 半衰期僅 20～30 分鐘，而 NT-proBNP 可達(dá) 120 分鐘。NT-proBNP 在體內(nèi)的濃度比 BNP 要高，因而同時取血化驗(yàn)，測得 BNP 的值要更高，這也是為何心衰診斷過程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。NT-proBNP 受到體重、年齡等影響較大，而 BNP 相對小，所以在心衰的診斷過程中，NT-proBNP 因患者年齡不同而有不同的標(biāo)準(zhǔn)。NT-proBNP 在體內(nèi)幾乎全部經(jīng)腎臟清除，而BNP 除經(jīng)腎臟清除外，還可通過與利鈉肽受體結(jié)合后經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用而清除。腎功能障礙時 BNP 和 NT-proBNP 均會受到影響，NT-proBNP 受到的影響更大。6. 哪些非心衰因素會導(dǎo)致 BNP 及 NT-proBNP 升高？
心衰是導(dǎo)致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常見原因，但其他非心衰因素也可導(dǎo)致兩者的升高，包括體重、年齡、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗死、慢性腎功能不全等。有研究提示肥胖患者 BNP 水平較體重正常患者相比為低。年齡增長導(dǎo)致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多項(xiàng)研究證實(shí)，NT-proBNP 隨年齡變化更為明顯，因而在心衰診斷過程中，需針對不同年齡組，設(shè)置不同的 NT-proBNP 水平。肺炎和呼吸衰竭也是導(dǎo)致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常見情況，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心內(nèi)科急癥和呼吸內(nèi)科急癥的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，對于 BNP 及 NT-proBNP 陰性的喘憋患者，可以除外急性心衰。如 BNP 及 NT-proBNP 明顯升高，常提示心衰的可能性更大。但尚無研究提示兩者鑒別的具體 BNP 及 NT-proBNP 值。腎臟是 BNP 及 NT-proBNP 代謝的主要途徑，因而在急慢性腎功能衰竭時常出現(xiàn)兩者的升高，在此情況下需結(jié)合患者臨床癥狀、出入量、心電圖、心肌酶等指標(biāo)進(jìn)一步鑒別 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因。7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外診斷？
BNP 和心衰關(guān)系如此密切，臨床一直用于心衰的診斷，在這里為什么先來討論如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢？這是因?yàn)?BNP 及 NT-proBNP 受影響因素多，用兩者除外心衰的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于診斷心衰的準(zhǔn)確性。如 BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pgml，可除外急性心衰；如 BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pgml，可除外慢性心衰。除外準(zhǔn)確性可達(dá) 94%～98%，非常高。8. BNP 和 NT-proBNP 用于心衰的診斷？
因 NT-proBNP 受到年齡影響較大，因而 NT-proBNP 診斷心衰時因年齡不同而有相應(yīng)的診斷數(shù)值，。對于急性心衰，要求 BNP> 300 pg/ml，NT-proBNP > 450 pg/ml（<50 ys），NT-proBNP>900pg/ml（50~70 ys）， NT-proBNP> 1800 pg/ml（>70 ys）；對于慢性心衰，因受到諸多因素的影響，無明確的界值用于診斷。雖經(jīng)上述復(fù)雜區(qū)分，診斷的準(zhǔn)確性只在 80%~90% 之間，低于排除診斷的準(zhǔn)確性。9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰嚴(yán)重程度相關(guān)？
BNP 和 NT-proBNP 的水平是與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，兩者水平越高，心衰越嚴(yán)重，治療中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降，常提示預(yù)后不良。有研究曾將 NT-proBNP 水平和 EF 值相關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn) NT-proBNP 在 136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP 1643ng/ml，EF<40%；NT-proBNP 4314ng/ml，EF<30%。此趨勢是對的，NT-proBNP 越高，EF 值越低，心功能越差，但后續(xù)的研究并未能夠明確兩者之間的數(shù)值對應(yīng)關(guān)系。但臨床中，對于其他條件匹配的患者，BNP 及 NT-proBNP 越高，心衰越重，心功能越差，預(yù)后越差，尤其雖經(jīng)積極抗心衰治療，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下，提示預(yù)后不佳的價值更大。10. BNP 及 NT-proBNP 的臨床應(yīng)用總結(jié)
說了這么多，下面簡要總結(jié)一下 BNP 及 NT-proBNP 臨床中的應(yīng)用：（1）呼吸困難的鑒別診斷：呼吸系統(tǒng)疾病和心衰均可導(dǎo)致呼吸困難，BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鑒別診斷價值，兩者很低，可用于除外心衰，且陰性預(yù)測值很高，兩者均很高，常提示心衰是呼吸困難的原因。因而臨床中對于突發(fā)喘憋、呼吸困難的患者，及時了解兩者水平，對于臨床中做出呼吸系統(tǒng)疾病或心衰導(dǎo)致的喘憋的傾向性判斷，價值較大。（2）心衰的診斷：這里的診斷包括除外診斷和納入診斷，如問題 7 和 8 所述。（3）心衰預(yù)后的評估：BNP 及 NT-proBNP 的動態(tài)變化常比單次測量值更有意義，治療中兩者居高不降，提示預(yù)后不良，兩者治療后明顯下降，提示治療有效，預(yù)后相對要好。（4）心衰的治療：當(dāng)前已有重組 BNP 用于臨床，發(fā)揮其利尿、擴(kuò)血管、抑制 RAAS 等作用，來達(dá)到治療心衰的目的。
