第136條 傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

本條是大柴胡湯證與不典型結(jié)胸的鑒別。

“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”，一個(gè)傷寒十余日不愈的患者，“熱結(jié)在里”，只是熱結(jié)，不是水熱互結(jié)。如果患者體內(nèi)沒(méi)有水飲，熱邪入里，結(jié)于心下，可能表現(xiàn)為103條的“心下急，郁郁微煩”，或165條的“心下痞硬”這些與結(jié)胸相類似的癥狀。如果熱邪與宿食結(jié)于腸胃，參《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。也就是說(shuō)，單純的“熱結(jié)在里”也可以表現(xiàn)為與小結(jié)胸證相類似的按之心下滿痛，只是多了一個(gè)脹滿的癥狀。

但是，它的兼證告訴我們，這不是結(jié)胸?！皬?fù)往來(lái)寒熱”，相對(duì)于里證來(lái)說(shuō)，少陽(yáng)的往來(lái)寒熱屬于表證。既有心下痞硬滿痛，又有往來(lái)寒熱，就是表里俱實(shí)，雖然像結(jié)胸，也不能以結(jié)胸治療，而是要表里雙解，“與大柴胡湯”。

“但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者”，這四句話爭(zhēng)議很大，清代醫(yī)家尤在涇由此總結(jié)出一個(gè)“水結(jié)胸”的概念。但是，“水結(jié)胸”肯定是錯(cuò)的，因?yàn)橹賻熝壑械慕Y(jié)胸是“水熱互結(jié)”，單純的水結(jié)不能稱為結(jié)胸。

“但結(jié)胸，無(wú)大熱者”，“但”，僅僅，只是的意思，如但求無(wú)過(guò)，但愿如此。如果僅僅是結(jié)胸，只有心下痛，按之石硬?！盁o(wú)大熱”是沒(méi)有發(fā)熱的表證，這就排除了大柴胡湯證?！盁o(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也”，康平本中為“無(wú)大熱者”的旁注小字。可以忽略，不與解釋。因?yàn)閱渭兊乃Y(jié)與單純的熱結(jié)都不能算結(jié)胸，只有水熱互結(jié)才是結(jié)胸。參《金匱要略·痰飲咳嗽》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，真正的“水結(jié)在胸脅”是懸飲，十棗湯或葶藶大棗治之。

“但頭微汗出者”，康平本中作“惟頭微汗出者”，如果僅僅是結(jié)胸，只有心下痛，按之石硬，沒(méi)有大熱，水熱互結(jié)在里，不得外泄而上蒸就出現(xiàn)了只是頭上微微汗出，這種“但頭汗出”既不能按火劫發(fā)汗治之，也不能按濕熱發(fā)黃治之，而是“大陷胸湯主之”。