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股骨粗隆間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì)。粗隆間骨折的治療面臨巨大挑戰(zhàn)，存在的最主要問(wèn)題是出血量大、死亡率高、內(nèi)固定失效、畸形愈合。 粗隆間骨折的分型方法很多，但目前最常用的兩種分型方式為Evans分型和AO分型。 PFNA適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，設(shè)計(jì)更符合解剖學(xué)和生物力學(xué)，6°外展設(shè)計(jì)便于操作，螺旋刀片單片設(shè)計(jì)，直接擊入，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，通過(guò)打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過(guò)自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。各種類型股骨粗隆間骨折；股骨粗隆下骨折；股骨頸基底部骨折；股骨頸骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折。1.主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配。2.6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小。4.主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中。5.主釘有不同長(zhǎng)度（標(biāo)準(zhǔn)型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長(zhǎng)型300－420ｍｍ）適應(yīng)癥擴(kuò)展；6.螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過(guò)打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力。8.螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過(guò)自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。9.骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。1. 主針直徑9.5、10、11、12，主針長(zhǎng)度170、200、 240。2. 螺旋刀片直徑10.4， 螺旋刀片長(zhǎng)度70-120 （手術(shù)常用規(guī)格85-105）。3. 鎖釘直徑4.8，鎖釘長(zhǎng)度25-80(常用規(guī)格35）。1.硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻。2.患者仰臥位置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°。3.牽引復(fù)位必要時(shí)器械輔助復(fù)位或者切開復(fù)位，透視確認(rèn)位置；牽引過(guò)度導(dǎo)針骨盆旋轉(zhuǎn)，正確的牽引方法是內(nèi)收位水平牽引，然后下肢內(nèi)旋復(fù)位。4.在大轉(zhuǎn)子頂部近端5-8cm處做一長(zhǎng)約5cm的切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維方向分開臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子尖。可以直接開口，也可以先在入釘點(diǎn)做小的定位孔，然后直接打入導(dǎo)針。5.進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中1/3交界處；進(jìn)針方向：向內(nèi)向前。7.打開股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用直徑粗1mm）近端擴(kuò)至17mm；入釘口有骨折時(shí)，擴(kuò)髓時(shí)在外側(cè)推頂股骨近端；8.置入主釘時(shí)，用瞄準(zhǔn)器徒手插入，避免暴力錘擊，防止骨折移位。旋緊斜孔保護(hù)套使其遠(yuǎn)端頂住骨皮質(zhì)以增強(qiáng)保護(hù)套筒在操作當(dāng)中的穩(wěn)定性。9.置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5－10mm），安裝螺旋刀片。進(jìn)入困難時(shí)透視,每步都要透視確認(rèn)。 螺旋刀片位于股骨頸中央靠下即可，無(wú)需緊靠股骨距，以防打入困難及骨折移位。螺旋刀片長(zhǎng)度適中不宜過(guò)長(zhǎng)，骨折端可能有間隙及術(shù)后刀片可能向內(nèi)移位。打入時(shí)注意深度，防止外側(cè)皮質(zhì)打穿。Q1：為了便于插入髓內(nèi)釘，常使下肢處于內(nèi)收位，這樣是否會(huì)導(dǎo)致復(fù)位后的骨折塊移位？有何好的建議？A1：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)患肢處于內(nèi)收10～15度內(nèi)旋10度的情況下80%的肢體復(fù)位是滿意的，如果復(fù)位不滿意，還是應(yīng)該切開復(fù)位，復(fù)位的工作一定要在髓內(nèi)釘放置之前完成。Q2：在骨折閉合復(fù)位不滿意必須切開復(fù)位的時(shí)候，是否給予植骨？對(duì)于內(nèi)側(cè)（小轉(zhuǎn)子）游離骨折塊是否復(fù)位？A2：使用PFNA基本不考慮植骨，當(dāng)然如果是擴(kuò)髓或擴(kuò)孔后的自體骨質(zhì)可考慮放回。小轉(zhuǎn)子游離骨塊如果較小就不考慮復(fù)位，如果骨折塊大，遷延到骨干，需要考慮復(fù)位。Q3：臨床使用PFNA近端螺旋刀片時(shí)發(fā)現(xiàn)，刀片尾端突出較多？A3：可以考慮以下原因：螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)；必須正確測(cè)深。在鎖定螺旋刀片時(shí)需要放松骨折牽引床，即鎖定時(shí)肢體需要處于相對(duì)放松的狀態(tài)避免造成骨折間隙過(guò)大，導(dǎo)致術(shù)后短縮螺旋刀片突出。Q4：PFNA的抗切割及抗旋轉(zhuǎn)顯然較Gamma釘、PFN、DHS等強(qiáng)，但是為何沒有骨折斷端加壓作用？A4：使用PFNA時(shí)，骨折斷端加壓是通過(guò)術(shù)后早期自主無(wú)痛活動(dòng)來(lái)達(dá)到動(dòng)力加壓的。Q5：大粗隆粉碎性骨折，入釘鉆孔易移位，怎樣解決？A5：使用PFNA時(shí)，骨折斷端加壓是通過(guò)術(shù)后早期自主無(wú)痛活動(dòng)來(lái)達(dá)到動(dòng)力加壓的。Q6：術(shù)后骨折區(qū)滲血較多是否主張局部置明膠海綿？A6：PFNA操作過(guò)程中出血不多，對(duì)于骨折斷端出血一般不需要做特殊處理，等待出血到一定程度會(huì)自動(dòng)形成壓力平衡，自動(dòng)止血。Q7：如果覺得PFNA螺旋刀片放置位置不理想，可否取出再放？A7：原則上是不可以的，放置螺旋刀片的時(shí)候?qū)琴|(zhì)還是有一點(diǎn)影響，而且在打入螺旋刀片之前就應(yīng)該依靠導(dǎo)針明確了刀片的位置和長(zhǎng)度，不應(yīng)該出現(xiàn)問(wèn)題。但臨床上也出現(xiàn)過(guò)兩例，由于術(shù)后螺旋刀片尾端突出過(guò)多，只得更換刀片打入，也取得滿意效果。Q8：DHS、PFN、PFNA的切出（cut-out）對(duì)股骨頭骨質(zhì)疏松患者的主要表現(xiàn)是什么？A8：導(dǎo)致內(nèi)植物在股骨頭內(nèi)切割的情況多數(shù)都是先發(fā)生了扭轉(zhuǎn)，然后就發(fā)生了cut-out。Q9：內(nèi)植物放置的位置對(duì)切割的影響大呢？還是DHS、PFNA的設(shè)計(jì)對(duì)切割的影響大？A9：兩者都有影響，但相對(duì)來(lái)說(shuō)內(nèi)植物放置的正確位置影響更大。A10：如果是P3型以及G3型骨折或者G4P3，由于術(shù)后多發(fā)股骨頭股骨頸短縮，導(dǎo)致肢體短縮，導(dǎo)致肌肉相對(duì)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法很好固定骨盆，導(dǎo)致特殊行走步態(tài)，所以多考慮直接全髖置換。除非是很年輕的患者可以考慮用髓內(nèi)釘治療。在術(shù)中，要注意保護(hù)肌肉，一刀進(jìn)入，后用止血鉗一次插入撐開，然后退出，基本就可以暴露入釘點(diǎn)了。Q11：螺旋刀片打入過(guò)程中是否遇到過(guò)將股骨頸打爆的情況？A11：從來(lái)沒有，而且估計(jì)也不會(huì)有，尤其在老年患者中由于骨質(zhì)疏松情況比較嚴(yán)重，股骨頸內(nèi)比較空，也不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)情況。Q12：如果術(shù)后早期完全負(fù)重，PFN和PFNA會(huì)否出現(xiàn)斷釘?shù)那闆r？A12：很少發(fā)現(xiàn)，目前根據(jù)我們醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)只有一次斷主釘，3～4次內(nèi)植物出現(xiàn)問(wèn)題。斷主釘?shù)牟±潞蠓治鲆彩怯捎阢@孔時(shí)鉆頭損傷了近端和遠(yuǎn)端交鎖孔導(dǎo)致兩個(gè)位置同時(shí)斷裂，目前（2007-2）本院平均每天至少一例PFNA周末或天氣惡劣的時(shí)候一天要3～4例。Q13：如果術(shù)后不要太積極負(fù)重鍛煉，是否可以避免內(nèi)植物的失?。?/strong>A13：首先股骨近端骨折多為老年患者，很難控制負(fù)重的程度，其次根據(jù)活體實(shí)驗(yàn)表明，即便是坐著或簡(jiǎn)單活動(dòng)股骨近端都受了近2-3倍體重的力，所以基本不存在部分負(fù)重的情況。再次，根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，PFNA螺旋刀片的強(qiáng)度遠(yuǎn)高于日?；顒?dòng)的需要，所以是安全的。Q14：如何處理DHS等內(nèi)植物切出的病例？除了換關(guān)節(jié)還有別的辦法么？A14：有嘗試使用PFNA治療DHS切出的病例，還是要看具體的骨折情況，如果內(nèi)側(cè)骨折嚴(yán)重的，可能不行。Q15：術(shù)中操作對(duì)導(dǎo)針有什么要求？A15：螺旋刀片的導(dǎo)針必須要位于近端交鎖孔的正中間，否則在鉆頭擴(kuò)孔時(shí)會(huì)鉆到孔壁上或者把鉆頭鉆斷，導(dǎo)針必須正直，否則鉆頭鉆入時(shí)會(huì)將導(dǎo)針鉆斷或者卡住，那將非常危險(xiǎn)和麻煩！主釘導(dǎo)針至少打入15cm以上，明確進(jìn)入方向和角度都是正確的。Q16：是否在一發(fā)現(xiàn)有切出的情況后就采取補(bǔ)救措施？A16：如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的情況可能會(huì)發(fā)生切出的情況下，根據(jù)不同的術(shù)后時(shí)間做出判斷，如果術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)（4～6周）可以考慮等等看看情況。Q17：在PFN取出時(shí)，常會(huì)考慮植骨，在取出PFNA時(shí)是否考慮植骨？A17：在歐洲，由于老年患者是不取出內(nèi)植物的，而只有年輕患者取出。歐洲年輕患者骨骼相對(duì)亞洲人群要大，所以從來(lái)不考慮植骨，也從來(lái)沒出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題。Q18：對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，有什么特別處理的方法么？A18：在德國(guó)，每個(gè)老年患者骨折就醫(yī)都會(huì)測(cè)量骨密度，如果骨質(zhì)疏松到一定程度需要接受一個(gè)固定的治療，以VD和補(bǔ)鈣為主，要求患者居住生活環(huán)境中地面沒有過(guò)多障礙物如地毯等，佩帶髖部支具。本文綜合整理自百度文庫(kù)，部分內(nèi)容來(lái)源于醫(yī)貳叁云學(xué)院！
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