【原】美國(guó)新發(fā)布“糖尿病足潰瘍愈合指南”：強(qiáng)調(diào)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)

自然療法指南 2022-02-16

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根據(jù)美國(guó)發(fā)布的新指南，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)可以大大幫助患有糖尿病足潰瘍 (DFU) 的人治愈和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。

營(yíng)養(yǎng)是康復(fù)的“基礎(chǔ)”

該指南強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性，指出多達(dá) 34% 的糖尿病患者在其生命的某個(gè)階段會(huì)出現(xiàn) DFU。其中，大約 15-25% 需要截肢。超過(guò)一半的 DFU 患者存在中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良，DFU 中的營(yíng)養(yǎng)不良與下肢截肢率增加相關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)狀況和愈合之間存在明顯的相關(guān)性，因此，均衡的飲食和充足的液體、卡路里、蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)是愈合過(guò)程的基礎(chǔ)。

指南概述了營(yíng)養(yǎng)不良沒(méi)有國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化定義。然而，大多數(shù)糖尿病患者超重或肥胖，根據(jù)定義，這就是營(yíng)養(yǎng)不良，許多患者肌肉減少，也應(yīng)被視為營(yíng)養(yǎng)不良。

個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)保健計(jì)劃可能包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和定期檢查，以確保他們的營(yíng)養(yǎng)水平達(dá)到應(yīng)有的水平。2020 年，雅培在美國(guó)的 CVS 商店推出了 Juven，旨在提供有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)療法，以支持營(yíng)養(yǎng)不足的人群（例如患有 DFU 的人群）的傷口愈合。

營(yíng)養(yǎng)成分表和配料表：

愈合所需特定營(yíng)養(yǎng)

概述

ü 制定和實(shí)施個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，滿足患者的熱量、蛋白質(zhì)、水分、微量營(yíng)養(yǎng)素需求和飲食調(diào)整的需求，將確保優(yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)并滿足傷口愈合的所有基本需求。

ü 當(dāng)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，傷口愈合可能會(huì)延遲、惡化，甚至停止

ü 高血糖是傷口發(fā)展和傷口愈合不良的重要因素。

ü 最佳血糖控制。確切的目標(biāo) HbA1c 應(yīng)基于年齡和胰島素產(chǎn)量。

參與治療的因素：適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)是康復(fù)的基礎(chǔ)。

ü 傷口需要蛋白質(zhì)、卡路里和微量營(yíng)養(yǎng)素來(lái)提供支持新血管形成、膠原形成和上皮形成的基質(zhì)。

ü 眾所周知，缺乏維生素 C 等單一營(yíng)養(yǎng)素會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良。

ü 管理創(chuàng)傷性傷口患者的護(hù)理人員應(yīng)意識(shí)到代謝支持對(duì)提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)以愈合傷口的重要性。

補(bǔ)水

ü 水合作用是必不可少的，因?yàn)樗兄谡{(diào)節(jié)體溫、維持腎臟功能、幫助向細(xì)胞輸送營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)皮膚充盈和促進(jìn)血液流動(dòng)，這些都是預(yù)防和治療糖尿病傷口的重要因素。

ü 在計(jì)算估計(jì)的水合需求之前，應(yīng)該考慮到身體的其他情況。

卡路里

ü 當(dāng)存在糖尿病足潰瘍時(shí)，熱量需求很高。卡路里提供能量以幫助傷口愈合，并且能量需求隨著患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素和傷口的嚴(yán)重程度而增加。

ü 充足的能量有助于膠原蛋白的形成、合成代謝、細(xì)胞代謝和血管等新組織的發(fā)育。

ü 一般來(lái)說(shuō)，推薦的每日卡路里攝入量是女性 2,000 和男性 2,500。

ü BMI > 30 的超重患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，但在特定時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)明顯非故意體重減輕的患者也有風(fēng)險(xiǎn)。

宏量營(yíng)養(yǎng)素

碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪是被稱為宏量營(yíng)養(yǎng)素的三大基本食物組。

當(dāng)患者患有 DFU 時(shí)，特定的常量營(yíng)養(yǎng)素需求很高，特別是如果患者營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樯眢w可能處于或接近分解代謝狀態(tài)。

當(dāng)處于分解代謝狀態(tài)時(shí)，身體會(huì)利用自己的骨骼肌作為能量來(lái)源。這會(huì)導(dǎo)致瘦體重的減少和患者傷口愈合過(guò)程的惡化。

-蛋白質(zhì)-

ü 蛋白質(zhì)攝入對(duì)于提供氨基酸以優(yōu)化傷口愈合至關(guān)重要

ü 這些氨基酸構(gòu)建和修復(fù)肌肉、皮膚組織、激素和酶，有助于調(diào)節(jié)體液平衡和促進(jìn)正氮平衡。

ü 蛋白質(zhì)在從止血到重塑的愈合過(guò)程的所有階段都很重要。

ü 增加的蛋白質(zhì)水平與提高傷口愈合率有關(guān)。

ü 許多指南建議營(yíng)養(yǎng)不良的壓力性損傷患者每天攝入 1.25–1.5 g/kg 體重的蛋白質(zhì)。

ü 攝入的蛋白質(zhì)質(zhì)量對(duì)于提供足夠的人體不能合成的必需氨基酸也很重要。

ü 蛋白質(zhì)攝入對(duì)于膠原蛋白的產(chǎn)生尤為重要。膠原蛋白是疤痕組織的主要蛋白質(zhì)。

（* 對(duì)于非危重的慢性腎臟病成人，在密切的臨床監(jiān)督下，每天攝入 0.6-0.8 g/kg/d ABW 的膳食蛋白質(zhì)是合理的，以維持穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)狀況并優(yōu)化血糖控制。）

-碳水化合物和脂肪-

ü 碳水化合物和脂肪滿足患者的能量需求

ü 脂肪和碳水化合物都有助于在愈合過(guò)程的增殖階段支持炎癥反應(yīng)、細(xì)胞活動(dòng)、血管生成和膠原蛋白沉積。

ü 對(duì)于血糖控制不佳的患者或糖尿病患者，他們的碳水化合物需求將需要在整個(gè)治療過(guò)程中得到集中關(guān)注。

-對(duì)于 BMI 升高且糖尿病管理不佳的患者，應(yīng)盡量減少能量攝入，同時(shí)優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入。

-只有在 BMI 較低的患者中，才可能需要設(shè)定特定的最低熱量目標(biāo)。

ü 需要考慮的重要脂肪是在細(xì)胞膜中起主要作用的單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。

-羥甲基丁酸酯 (HMB)-

ü HMB 是亮氨酸（一種必需氨基酸）的代謝產(chǎn)物，可以通過(guò)葡萄柚和鯰魚(yú)等植物和動(dòng)物食物獲得

ü HMB 已被證明：

-減少蛋白水解，增加蛋白質(zhì)合成，減少細(xì)胞凋亡，增加細(xì)胞增殖

-穩(wěn)定肌肉細(xì)胞膜并調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)降解。

-精氨酸-

ü 精氨酸是一種條件性必需氨基酸，可由人體從谷氨酰胺合成，是一氧化氮和脯氨酸的前體。它在炎癥過(guò)程和膠原蛋白合成中發(fā)揮重要作用，調(diào)節(jié)組織細(xì)胞生長(zhǎng)、復(fù)制和修復(fù)所需的途徑，并可能有益于促進(jìn)傷口愈合。

ü 當(dāng)存在糖尿病傷口時(shí)，大劑量的精氨酸是有益的，因?yàn)樗驯蛔C明可以增強(qiáng)傷口強(qiáng)度和膠原蛋白沉積。

ü 對(duì)于存在糖尿病傷口且蛋白質(zhì)攝入充足的患者，精氨酸補(bǔ)充劑的推薦劑量為 4.5 g/天。

-谷氨酰胺-

ü 谷氨酰胺也是一種條件必需氨基酸。當(dāng)傷口存在時(shí)，它變得必不可少，因?yàn)樗兄谥С置庖呦到y(tǒng)并有助于刺激膠原蛋白的合成。

ü 谷氨酰胺對(duì)于傷口修復(fù)也是必不可少的。它被傷口內(nèi)的腸細(xì)胞用于細(xì)胞增殖，以及包括淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在內(nèi)的炎癥細(xì)胞

ü 當(dāng)身體的免疫系統(tǒng)因疾病或感染而受到影響時(shí)，對(duì)谷氨酰胺的需求很高，因?yàn)檠装Y細(xì)胞使用谷氨酰胺作為主要的燃料來(lái)源。

微量營(yíng)養(yǎng)素

維生素和礦物質(zhì)對(duì)身體健康至關(guān)重要，應(yīng)包含在所有營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中

-維生素C-

ü 已知維生素C是組織修復(fù)作用中必不可少的維生素

ü 維生素C有助于組織再生和膠原蛋白形成，是膠原蛋白抗張強(qiáng)度所必需的。

ü 維生素C在鐵的吸收、銅的活化、蛋白質(zhì)的代謝中起主要作用，在免疫功能中起重要作用。

ü 過(guò)量的維生素C會(huì)隨尿液排出體外，長(zhǎng)期過(guò)量的維生素C可能會(huì)導(dǎo)致骨骼或軟組織中的草酸鹽沉積。

ü 來(lái)源：柑橘類水果、西藍(lán)花、西紅柿

-鋅-

ü 鋅是細(xì)胞復(fù)制和生長(zhǎng)所必需的微量礦物質(zhì)。

ü 鋅在免疫功能、蛋白質(zhì)合成、DNA合成以及炎癥細(xì)胞和上皮細(xì)胞的增殖中起主要作用。

ü 鋅受感染和炎癥過(guò)程的影響。

ü 炎癥或感染可能會(huì)錯(cuò)誤地降低血清鋅水平。在這種情況下，不應(yīng)使用血清鋅水平來(lái)確定是否需要補(bǔ)充。

ü 鋅水平需要由醫(yī)療保健專業(yè)人員監(jiān)測(cè)，以確保它們保持在正常范圍內(nèi)。

ü 來(lái)源：魚(yú)、肉、蛋

-維生素E-

ü 維生素 E 是一種脂溶性維生素，已知可作為抗氧化劑。它負(fù)責(zé)正常的脂肪代謝和膠原蛋白合成。

ü 研究表明，在能量密集型口服補(bǔ)充劑中與精氨酸和鋅結(jié)合使用對(duì)壓力性損傷愈合有積極作用。

ü 來(lái)源：小麥胚芽、種子、堅(jiān)果。

-維生素D-

ü 是一種脂溶性維生素，天然存在于食物中，尤其是強(qiáng)化/強(qiáng)化食物中，并且可以通過(guò)陽(yáng)光照射產(chǎn)生。

ü 維生素 D 促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，并維持足夠的血清鈣和磷酸鹽濃度，以實(shí)現(xiàn)正常的骨礦化。

ü 維生素 D 還有助于減少炎癥以及調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、神經(jīng)肌肉和免疫功能以及葡萄糖代謝。

干預(yù)

概述

ü 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)涉及許多策略，包括水合作用、飲食、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、管飼和腸外營(yíng)養(yǎng)。

ü 醫(yī)療保健提供者應(yīng)為營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患有 DFU 或有 DFU 風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人制定和實(shí)施個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)保健計(jì)劃。

ü 具體的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃應(yīng)個(gè)性化，并基于現(xiàn)有診斷、患者偏好、年齡、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試結(jié)果、先前存在的健康和醫(yī)療狀況、維生素/礦物質(zhì)補(bǔ)充劑的耐受性、獲得專業(yè)/護(hù)理人員/家庭對(duì)雜貨店購(gòu)物和烹飪的支持，和其他可用資源。

飲食

ü 當(dāng)涉及到 DFU 患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，飲食的改變通常是最好的起點(diǎn)。

ü 患者應(yīng)從少吃不健康脂肪開(kāi)始，如反式脂肪、飽和脂肪和膽固醇，并多吃不飽和脂肪。

ü 應(yīng)優(yōu)先考慮營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。

ü 鈉攝入量應(yīng)減少至每天 3,400 毫克或更少，以幫助控制血壓。

ü 可以根據(jù)需要在兩餐之間服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 (ONS)，以幫助提供額外的蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素。

ü 患者應(yīng)考慮改變食物和補(bǔ)充劑的類型以避免味覺(jué)疲勞

ü 當(dāng)單獨(dú)的飲食改變不足以滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，除了飲食改變外，還應(yīng)提供高熱量、高蛋白的強(qiáng)化食品和補(bǔ)充劑。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 (ONS)

ü 通常，僅靠適當(dāng)?shù)娘嬍巢蛔阋詫?shí)現(xiàn)最佳的傷口愈合。

ü 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高的患者和已經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良跡象的患者，盡早開(kāi)始 ONS 尤其重要。

ü ONS 是液體、半固體或粉末，可提供傷口愈合所需的大量和微量營(yíng)養(yǎng)素。