HRCT影像之結(jié)節(jié)樣改變

HRCT評(píng)價(jià)和鑒別多發(fā)小結(jié)節(jié)，主要是基于其大小、外型（界清或邊界模糊）、密度（軟組織或磨玻璃樣致密影，鈣化）和分布等。但在HRCT上所顯示的結(jié)節(jié)分布對(duì)作出正確的診斷最具重要性，應(yīng)引起足夠的重視。

在不同的條件下，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)按以下其中的一種方式進(jìn)行分布：1) 周邊淋巴管型；2) 隨機(jī)型；3) 小葉中央型。盡管在不同類型中在一定程度上可有某些重疊，但在大多數(shù)病例中，結(jié)節(jié)在HRCT上的主要分布十分明確。

周邊淋巴管分布的患者，結(jié)節(jié)的發(fā)生與肺內(nèi)淋巴引流相關(guān)。HRCT中可見結(jié)節(jié)影與以下結(jié)構(gòu)相關(guān)：1)胸膜表面；2)小葉間隔；3)肺門旁支氣管血管周圍結(jié)締組織；和/或4) 小葉中心區(qū)支氣管血管周圍結(jié)締組織。此類患者，盡管其他周邊淋巴引流區(qū)域結(jié)節(jié)影的出現(xiàn)與原發(fā)疾病可能并不一致，但胸膜下幾乎永遠(yuǎn)于可見結(jié)節(jié)影，尤其與葉間裂密切相關(guān)。典型的周邊淋巴管分布型結(jié)節(jié)可見于結(jié)節(jié)病、矽肺和煤塵肺、癌腫淋巴管播散。

結(jié)節(jié)呈隨機(jī)分布是相對(duì)肺結(jié)構(gòu)和次級(jí)小葉而言，一般來說，結(jié)節(jié)均勻分布于整個(gè)肺野，并近似對(duì)稱地分布于雙肺。結(jié)節(jié)雖然也常累及胸膜表面和葉間裂，但與周邊淋巴分布型不同的是并不以胸膜下分布為主。

小的隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)常見于腫瘤的血行轉(zhuǎn)移、粟粒性肺結(jié)核和粟粒性真菌感染。但結(jié)節(jié)病病變范圍較廣時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似改變。

許多疾病可導(dǎo)致僅限于肺小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，與前兩種類型不同，小葉中心型結(jié)節(jié)很少見于胸膜處。盡管大的結(jié)節(jié)可靠近胸膜，最周邊的結(jié)節(jié)通常距胸膜或葉間裂5-10 mm。

對(duì)大多數(shù)病例而言，小葉中心型結(jié)節(jié)可通過鑒別其與小肺動(dòng)脈分支之間的關(guān)系，予以確認(rèn)。HRCT上，典型的表現(xiàn)是小葉中心型結(jié)節(jié)圍繞或使最小的肺動(dòng)脈模糊不清。有些病例，小葉中央細(xì)支氣管含氣，在小葉中央可見圓形的透亮區(qū)。因?yàn)榕c次級(jí)小葉的大小相似，在累及的病變肺葉、段或更小的局部，小葉中心型結(jié)節(jié)常顯示呈間距均勻的分布。

小葉中央型結(jié)節(jié)可見于多種累及小葉中央細(xì)支氣管（彌漫性泛細(xì)支氣管炎，DPB）或肺小動(dòng)脈的疾病。確定是否存在“樹枝發(fā)芽征”對(duì)縮小鑒別診斷的范圍十分有價(jià)值，樹枝發(fā)芽征是指表現(xiàn)為不規(guī)則和常呈結(jié)節(jié)樣分支狀結(jié)構(gòu)的影像，大多見于肺的周邊區(qū)。樹枝發(fā)芽征表現(xiàn)為中心支氣管擴(kuò)張和阻塞（粘液或膿）。“樹”及其“分支”代表擴(kuò)張的細(xì)支氣管，結(jié)節(jié)樣致密影常見于“樹枝尖”部。這一征象應(yīng)與正常的肺動(dòng)脈分支加以區(qū)別，后者較細(xì)，朝胸膜表面走向，且逐漸變細(xì)。樹枝發(fā)芽征幾乎一直為在支氣管內(nèi)存在感染的征象（TB、MAC、支氣管肺炎等）、氣道感染相關(guān)性疾病、或少見的原發(fā)性粘液潴留性氣道疾?。ㄟ^敏性支氣管肺曲菌病、支氣管哮喘等）。

無樹枝發(fā)芽征的小葉中央型結(jié)節(jié)可見于同一氣道感染性疾病（支氣管內(nèi)膜結(jié)核或非結(jié)核性分支桿菌感染、支氣管肺炎等），也可見于非感染性炎性疾病（過敏性肺炎、BOOP、吸煙性呼吸性細(xì)支氣管炎、組織細(xì)胞增多癥）甚或腫瘤 (支氣管肺泡癌)，同時(shí)也表明存在血管和血管周圍性疾?。ǚ嗡[、血管炎、滑石粉肺）。

簡單的診斷流程圖可用于區(qū)別周邊淋巴管型、隨機(jī)型和小葉中心型結(jié)節(jié)（見下圖）

應(yīng)用上圖時(shí)，可從是否可見胸膜下結(jié)節(jié)開始，在葉間胸膜處最容易發(fā)現(xiàn)。

如無或很少見胸膜結(jié)節(jié)，那么就有可能為小葉中央型分布。其他方面，如結(jié)節(jié)之間的距離均勻（典型所見），并與小血管之間有一定關(guān)系，或邊界模糊呈磨玻璃樣，也支持小葉中央型結(jié)節(jié)。若存在小葉中央型分布，應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)是否存在“樹枝發(fā)芽征”。

如可見胸膜結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)呈隨機(jī)分布（粟粒）或周邊淋巴管型，最佳的區(qū)別方法是注意結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的分布形式。如果結(jié)節(jié)呈彌漫的不均一性，則可能為隨機(jī)型分布；如結(jié)節(jié)呈灶狀分布，尤其是以與大血管和支氣管相關(guān)、胸膜下或小葉間隔分布為主，則可能為周邊淋巴管型分布。來源：《肺部高分辨CT》