王永炎，范逸品，張華敏，白衛(wèi)國，王燕平. 從五運六氣學(xué)說認識疫病流行的經(jīng)驗積累——讀《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》遺篇《刺法論篇》《本病論篇》有感. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報. 2020，43（6）：445-448

中醫(yī)藥學(xué)是中華國學(xué)的組成部分，治學(xué)要義離不開哲學(xué)，也離不開經(jīng)驗，將天地人神融匯在物質(zhì)、精神、社會人群三維結(jié)構(gòu)的復(fù)雜巨系統(tǒng)中，以象、數(shù)、易、氣、神五位一體的整體觀動態(tài)變化流轉(zhuǎn)看待自然與社會的一切事物。以象為開端，觀天地陰陽之象、觀萬物生靈之象、觀健康疾病之象，國學(xué)中的五運六氣學(xué)說即是觀象議病的經(jīng)驗積累。五運六氣學(xué)說是精華? 是糟粕? 是西學(xué)東漸后的三百年論爭的焦點之一，尤其關(guān)聯(lián)到疫病流行更是撲朔迷離，就是中醫(yī)學(xué)人問津者亦日趨稀少，幾近絕學(xué)的邊緣。仲景《傷寒論》序中所稱陰陽大論即五運六氣學(xué)說應(yīng)是九篇。唐代王冰重廣補注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》時，卷七十二《刺法論篇》與卷七十三《本病論篇》雖列在目錄中，屆時為遺篇，宋代將其補入但未加注解。復(fù)習(xí)遺篇，聯(lián)系原有運氣七篇，對認識理解時疫的流行是不可或缺的。五運六氣之學(xué)并非古奧，天列水火木金土五行于時空間稱五運，地蘊風(fēng)寒暑濕燥火為六氣。古人創(chuàng)立天干地支，以干支計年，六十年一輪次稱一花甲子。前賢以史為鑒，探索天地人神、稼禾萬物等周期性變化，積累經(jīng)驗，尋求規(guī)律。

1  《素問》遺篇關(guān)于時疫的理論闡述于當(dāng)今社會仍具借鑒價值

《素問·刺法論篇》提出：“五疫之至，皆相染易，無論大小，病狀相同?！庇终撊昊?。天運化易，剛?cè)崾兀舷聼o合，如地下甲子，丁酉失守其位，未得中司即氣不當(dāng)位，下不與壬奉合者，亦名失位，非名合德，故柔不附剛，即地運不合，三年變癘（疫）?！侗静≌撈酚旨叭昊咧f：“若丁酉未得遷正者，即地下丙申少陽未得退位者，見丁壬不合德者也，即丁柔干失剛，亦木運小虛也，有小勝小復(fù)，后三年化癘，名曰木疫，狀如風(fēng)疫?！睋?jù)《素問·本病論篇》提出天元九窒：天蓬、天沖、天英、天芮、地晶、地玄、地蒼、地彤、地阜，窒者天地陰陽氣交順逆失守，天地謂上下、左右、中央，生理于出入升降，病機病勢于往來勝復(fù)多維前后，總以氣交變異，四時失序，春暖夏熱秋涼冬寒反常，故稱氣交失易位。氣交之變?yōu)樘斓貦C，當(dāng)明道觀象、運數(shù)、易變?！端貑枴け静≌撈吩疲骸拔暹\太過，而先天而至者，即交不前，但欲升不得其升，中運抑之，但欲降而不得其降，中運抑之。于是有升之不前，降之不下者，有降之不下，升而至天者，有升降俱不前，作如此之分別，即氣交之變，變之有異，常各各不同?！弊阒獣r令不正，災(zāi)疫有征。又《素問·氣交變大論篇》記載：“夫五運之政，猶權(quán)衡也。高者抑之，下者舉之，化者應(yīng)之，變者復(fù)之，此生長化成收藏之理，氣之常也者，失常則天地四塞矣（四時無所運行）。故曰：天地之動靜，神明為之紀，陰陽之往復(fù)，寒暑彰其兆?！比欢胺驓庵畡幼?，固不常在，而德化政令災(zāi)變不同其候也。”若木疫生，其德敷和，其化生榮，其政舒啟，其令風(fēng)，其變振發(fā)，其災(zāi)散落。九窒氣交之說與當(dāng)今自然社會之高概念特征完全符合。

陰陽大論、五運六氣學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及《太始天元冊》中黃帝與鬼臾區(qū)問對醫(yī)理，《本病論篇》提到《玄珠密語》一書，其中論述了時令不正，后三年化成災(zāi)疫內(nèi)容?！缎槊苷Z》雖佚，但從《本病論篇》可知，古代醫(yī)者早于《內(nèi)經(jīng)》成書若干年前，已經(jīng)對疫病流行展開防治，注重觀象，象數(shù)易推衍，觀察人體反應(yīng)狀態(tài)，從而制定治法方藥，其經(jīng)驗積累，溯源循經(jīng)，尚可借鑒。

2  以史為鑒，擔(dān)當(dāng)治疫防疫之重任

自秦漢以降，勿論世代盛衰，每逢疫災(zāi)，華夏醫(yī)生均挺立于瘟疫前沿，臨危赴難救民于水火，力挽國運之傾倒。史可為鑒，古代中醫(yī)治疫之理念、防疫之舉措博大精深。雖有歷代頻發(fā)大疫荼毒百姓，然尚未致人口驟降。民族遷徙，可歌可泣悲壯忠烈業(yè)績代代傳頌。今人直面疫情卓越奮戰(zhàn)，義診黎民，舉國抗擊，取得令全球景仰的戰(zhàn)績，居功至偉。

2.1  守正創(chuàng)新，總結(jié)已有經(jīng)驗，更新規(guī)范流程

1974 年，干支紀年為甲寅，內(nèi)蒙古錫林格勒盟于七月下旬人馬牛羊感染疫毒，癥見抽搐昏迷，已有死亡病例，國家及時組織中醫(yī)、西醫(yī)、獸醫(yī)、昆蟲學(xué)、病理學(xué)、病毒學(xué)、藥理藥物學(xué)等專家建成的醫(yī)療隊，由北京協(xié)和醫(yī)院傳染病學(xué)科帶頭人王詩恒教授任綜合醫(yī)療隊隊長。王先生在聽取盟衛(wèi)生局疫情報告后，在病原體、中間宿主、傳播途徑尚未查清之前，囑我征詢并與當(dāng)?shù)乩厦舍t(yī)合作，制定預(yù)防性中藥，要求一定要“快”。連夜會同蒙醫(yī)老先生分析證候病機，擬定防風(fēng)通圣散作預(yù)防核心方劑，該方系表里營衛(wèi)氣血三焦通治，由解表、攻里、活血、益氣 4 組 17 味藥物組成，碾成粗末，煮散為湯，每次 200 mL 內(nèi)服。

疫區(qū)各旗（縣）放牧人群很快均已能服用預(yù)防性中藥。約 1 周后查明疫原為乙型腦炎病毒，宿主是按蚊，傳播途徑系按蚊叮咬。是年為甲寅年，《圣濟總錄·卷第二》曰：“少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，中見太宮土運……木生火，地氣遷，風(fēng)勝乃搖，寒乃去，候乃大溫，草木早榮，寒來不殺，溫病乃起，其病氣怫于上，血溢目赤，咳逆頭痛，血崩脅滿，膚腠中瘡?！庇谑钕目釤岫嘤?，草原水泡子大量孑孓孳生，以按蚊傳染為災(zāi)疫，“怫于上”出現(xiàn)高熱頭痛，抽搐昏迷，診斷為流行性乙型腦炎。欲攻毒疫必當(dāng)先強身，扶助正氣而平秘陰陽，增強人體免疫功能，僅月余，疫情得以控制。未病者先預(yù)防，動作要“快”，此對我一生教育深刻。

時逢2009 年，干支紀年為己丑，《圣濟總錄·卷第一》：“太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中見少宮土運，歲土不及。主位太征火，客氣少陰火，中見土運，大火正，物承化，民乃和，其病溫厲盛行。”是年 4 月流感來襲，旋即北京市中醫(yī)藥管理局在主管副市長領(lǐng)導(dǎo)下成立防控專家組，財政部即刻成立傳染病防控中醫(yī)藥專項，經(jīng)費及時到位。中醫(yī)專家搜集癥狀、分析病機，認定溫毒襲表，系風(fēng)溫肺熱，處方銀翹散，北京市內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院、門診部、中藥店迅速行動，煎煮湯藥，疏解散邪、清肺胃熱，發(fā)揮了重要的預(yù)防甲型流感的作用。至 5 月后以金花清感標準湯劑治疫的循證醫(yī)學(xué)臨床療效觀察報告發(fā)表，引起世衛(wèi)組織重視并向國際推薦，是首次綜合集成防治流感且具有國際影響力的成果。

本次己亥歲末、庚子年春新型冠狀病毒肺炎的大流行是一份寒燥轉(zhuǎn)寒濕的大疫，數(shù)百年來未遇，其證候要素提取毒、寒、濕、燥在先而后成瘀化熱，病見寒熱錯綜、濕燥夾雜、以濕最重。首先說本次疫病與2003 年非典疫情證候要素順位相比有明顯的區(qū)別。

2003 年7月份非典結(jié)束后，分析全部論文發(fā)現(xiàn)證候要素順位是毒、火、熱、濕、瘀、虛，以火熱為重，歸屬溫疫；本次歸屬寒疫，先寒燥繼轉(zhuǎn)為寒濕。非典病逝者尸檢證實：肺葉干涸萎陷，中醫(yī)稱肺熱葉焦，胸腔積大量血水恰合玄府氣液理論；新冠肺炎病逝者肺體與胸腔積有大量黏液，中醫(yī)稱飲邪濁痰由穢濁之濕氣交失常而成。從運氣論分析，2003 年癸未年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中見少征火運，歲火不及。主位少征火，客氣少陰火，中見火運，君火自居其位，不司氣化，是謂灼化，大火正，物承化民乃和，其病溫癘盛行，遠近咸若，濕蒸相搏，雨乃時降。據(jù)運氣學(xué)的經(jīng)驗，當(dāng)居火疫溫癘。2019 年此次寒濕疫概由時令不正與“三年化癘”相關(guān)。3 年前 2017丁酉年，如《本病論篇》記述：“下丁酉未得遷正者，即地下丙申少陽未得退位者，見丁壬不合德也，即丁柔干失剛，亦木運小虛也，有小生小復(fù)，后三年化癘，名曰木疫?！庇帧洞谭ㄕ撈罚骸岸∮鲜仄湮?，未得中司，即氣不當(dāng)位……即地運不合，三年變癘?！倍∮夏晔顷柮髟锝鹚咎欤锒瑲夂蚴窃锵箫@著，影響3年后的“伏燥”，尤其湖北、江西、安徽省南部突顯，至己亥年多雨濕盛，于暖冬之后，驟然陰雨爆寒，致使寒濕疫流行。依河圖與己亥中見土運末得中司，濕勝困脾而厥陰風(fēng)木司天，主位少羽水，客氣少陽火，歲土不及至涉肺金，叩金失肅降，并與木失疏泄，氣機升降出入窒礙，以肺金病為主。當(dāng)今疫情遍及全球也與氣候、物候變異相關(guān)，或干旱酷熱或頻發(fā)颶風(fēng)成災(zāi)，天象圖有巨大變化對生靈萬物習(xí)性造成侵擾。人類需要從科技文明新視域，納入歷史范疇看待“時令不正，疫病妄行”，從生態(tài)學(xué)、社會學(xué)等多元化、多學(xué)科尋求新冠病毒肺炎全球大流行的緣由，更新理念至關(guān)重要。

2.2  對新冠肺炎防治規(guī)范的經(jīng)驗總結(jié)

中華人民共和國成立 70 年來中醫(yī)藥在防控疫病流行方面，取得了驕人成就。從1950年血吸蟲防控大隊的建制及成立血防站的經(jīng)驗，延續(xù)數(shù)10年應(yīng)對病毒性肝炎、流腦、乙腦及多次流感暴發(fā)的防控經(jīng)驗，逐步形成了中醫(yī)診療規(guī)范。其一，包括在病原體傳播途徑未明確時，及時觀象議定預(yù)防方藥，及時服用，未病先防，增強人體免疫功能，一定動作要“快”，稍有遲疑，復(fù)加忽視隔離，瞬時有釀成大疫之虞。其二，迅速觀察、搜集、梳理癥狀學(xué)資料，專家團隊分析證候病機，制定核心處方，合理細致使用中藥注射液，緊急應(yīng)對，刻不容緩，而后納入官方推廣方案。其三，重視權(quán)變，仔細觀察疫病傳變，尋求規(guī)律，或核心基礎(chǔ)方加減化裁，或觀其脈證另立新方，應(yīng)對寒熱、濕燥、上下、勝復(fù)之異化。其四，疫病獲痊，注意康復(fù)，防止菌毒復(fù)陽，病情復(fù)燃。其五，總結(jié)管理體制機制的經(jīng)驗，改進完善防控體系建設(shè)。譬如1954年與1956年，石家莊與北京流行乙型腦炎，以蒲輔周前輩帶領(lǐng)的中醫(yī)專家組，察象議病，證候分析得出前者火盛，后者濕重，易方應(yīng)時，防控疫情取得顯效，為我輩學(xué)人示范。2003 年癸未之溫癘大疫，廣州、北京為重疫區(qū)，村鎮(zhèn)社區(qū)隔離、火車乘務(wù)員宣傳、定點醫(yī)院中西醫(yī)團結(jié)合作，痰熱清注射液、血必凈注射液等中藥制劑及時獲批，臨床應(yīng)用抗疫治病效果顯著。進一步病理解剖，見肺熱葉焦、胸腔積大量血水，證實毒火疫的診斷，符合金元名家玄府氣液理論，進而豐富明末至清代溫病學(xué)的內(nèi)涵。

本次新冠肺炎先有伏燥由寒燥疫轉(zhuǎn)為寒濕疫，主病在肺，涉及流感、炎癥反應(yīng)、呼吸窘迫綜合征，臨床全過程寒熱錯綜、濕燥夾雜。有兩大臨床癥狀為本次疫情的特征：一是中期寒濕郁肺向重癥轉(zhuǎn)化的過程中，見憋悶、氣短，若過渡到氣短不足以息當(dāng)是中醫(yī)藥干預(yù)的緊要契機，但見氣促則肋間肌、膈肌、腹肌動作大且持久，由呼吸肌疲勞狀態(tài)引發(fā)的呼吸困難。進入到危重期，血氧驟降，就出現(xiàn)呼吸窘迫。

本病既有炎癥反應(yīng)，又有呼吸窘迫綜合征。二是中醫(yī)觀察到的舌象，舌質(zhì)暗淡，舌苔白厚膩，顯示出來濕重，很多患者未見高熱，甚或不發(fā)熱，警示此種濕為穢濁毒邪的寒濕。緣運氣中宮土運，歲土不足，勝復(fù)異變而升降不前，病至庚辛金位，同時涉及甲乙木位，胸中氣機樞轉(zhuǎn)不利。主病在肺，體清虛，主宣開肅降，狀如囊龠，終末端是大量的肺泡，肺泡上布有細絡(luò)，細絡(luò)以靜脈為主，氣機升降出入障礙，玄府痹阻必致血瘀，血氧交換失常，靜脈缺氧，就要反哺動脈的氧氣，出現(xiàn)動靜脈短路，形成呼吸窘迫。后期全身缺氧必傷及心腎而成厥脫癥。對于逝者病理解剖，肺與胸腔積滿大量黏液，當(dāng)是穢濁濕邪轉(zhuǎn)化的痰飲，可作寒濕疫確診的佐證。關(guān)于治疫處方遣藥，身居一線的中醫(yī)師多有創(chuàng)新，發(fā)揮了臨床優(yōu)勢。對于毒、戾疫病的傳播傳變要納入人群—自然社會的復(fù)雜巨系統(tǒng)考慮，中醫(yī)更重視人體的反應(yīng)狀態(tài)，邪與正既是對立的，又是關(guān)聯(lián)的。要符合邪與正對稱消長，辨證交替的運動規(guī)律平秘陰陽。我和薛伯壽學(xué)長復(fù)習(xí)了蒲輔周先生運用十神湯治寒疫的經(jīng)驗，警示用藥不宜辛涼、苦寒，宣閉解毒，以解毒為第一要義，應(yīng)當(dāng)是解毒、除濕、活絡(luò)作為大法。

本次寒疫近三百年亦屬少見，中醫(yī)藥工作者面臨新認知、新考驗。《疫證集說》記載：“蓋治疫，就溫寒兩面而言，卻是溫疫多而寒疫少。”自明末、清代及近現(xiàn)代，醫(yī)家尊奉溫病學(xué)派，以溫邪上受首先犯肺、衛(wèi)氣營血為證治綱領(lǐng)，抗疫治病多獲良效?？芍^溫病學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的偉大創(chuàng)造，高等中醫(yī)教育專設(shè)有溫病學(xué)科。本次寒燥、寒濕大疫的阻擊戰(zhàn)，中醫(yī)藥學(xué)人早期介入，全過程參與，應(yīng)予認真總結(jié)，充實中醫(yī)疫病學(xué)的規(guī)范內(nèi)涵，切實抓緊抓好這次守正創(chuàng)新的良好機遇。

3  觀象明道，深化國學(xué)原理，指導(dǎo)臨床實踐

以歷史范疇看待當(dāng)今科技文明的進步。一則是“可上九天攬月，可下五洋捉鱉”的航天登月與深海探察，面對暗物質(zhì)、暗能量、暗知識的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)，為人類的生產(chǎn)生活造福；另一則是“綠水青山枉自多，華陀無奈小蟲何”，雖有基因分析，然病毒變異而疫苗跟不上防疫，治疫中醫(yī)不能丟，需要中西醫(yī)并重。

華夏醫(yī)藥天地人相參，象數(shù)易一體的原創(chuàng)思維，觀象明道、尚一尚同的哲學(xué)思想是國學(xué)的精髓，指導(dǎo)著國醫(yī)國藥治疫療傷的實踐。無論自然與社會升降、高下、禍福，以觀象為常，象見陰陽系統(tǒng)，其應(yīng)“一”也。一即道，大一無外，太虛原象始于混沌，一即無中生有，化成生靈萬物；小一無內(nèi)，可至基因分析又復(fù)歸混沌。明乎道者，氣交有變，是為天地機，升降失常，災(zāi)有微甚，各各不同?！端貑枴饨蛔兇笳撈酚涊d：“時至有盛衰，凌犯有逆順，留守有多少，形見有善惡，宿居有勝復(fù)，徵應(yīng)有吉兇?！薄坝邢灿信?，有憂有喪，有澤有燥，此象之常也，必謹察也?！备爬ā靶鞔蟮?，通于無窮，究于無極也。”“善言天者必應(yīng)于人；善言古者必驗于今；善言氣者必彰于物；善言應(yīng)者，同天地之化，善言化言變者，通神明之理?！标U釋人道順天道，天地人神，格物致知，以物質(zhì)創(chuàng)造工具、改進生活的實踐帶給人類心靈之美，提高文明境界；又致知格物，發(fā)揮人類科技的創(chuàng)作活力，以認知心理、和諧團結(jié)推動事業(yè)的發(fā)展進步。引領(lǐng)國學(xué)的進步，是中醫(yī)藥學(xué)深邃哲理的基石。