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肝病的治法與方藥

《內(nèi)經(jīng)》提出了總的治則：“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之。用辛補(bǔ)之，酸緩之。”

此后，歷代諸家著作中對(duì)此有所發(fā)展和充實(shí)，其論治及治法，分別列在中風(fēng)、眩暈、郁證、肝火等病癥中敘述。

特別是陸老根據(jù)古代文記述及他自己的臨床心得，把病系統(tǒng)分為肝氣、肝火、肝風(fēng)幾個(gè)方面，由此而提出一整套治療肝病的方法，這些方法現(xiàn)在仍為臨床廣泛使用。

肝病的治療應(yīng)從兩方面著手。一是直接從肝本臟著手；一是根據(jù)臟腑的制約關(guān)系經(jīng)過(guò)對(duì)他臟的治療，來(lái)到達(dá)治肝的目的，即間接治療，這個(gè)療法就是古代的“隔一”“隔二”治法。

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一、疏肝和瀉肝

二者含義相同，肝主疏泄，當(dāng)肝氣郁滯出現(xiàn)各種肝郁癥狀時(shí)，經(jīng)過(guò)疏和泄的治療，使肝恢復(fù)條達(dá)，以達(dá)到解郁的目的，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“木郁達(dá)之”之法。

疏理肝氣藥物的應(yīng)用：早期，早期肝氣郁于本經(jīng)尚未到達(dá)化火、生風(fēng)、醞釀成疾的情況下可使用柴胡、郁金、香附、青皮、延胡索、川楝子、蘇梗、木瓜等，病程稍久可用刺蒺藜、香櫞、佛手、玫瑰花、綠萼梅等。

“新病在經(jīng)，久病在絡(luò)”，疏通肝氣藥無(wú)用不效。可通過(guò)另一疏通肝絡(luò)治療，藥物：旋覆花、紅花、桃仁、九香蟲(chóng)，絲瓜絡(luò)、地鱉蟲(chóng)、赤芍、川芎、三七等。

當(dāng)脾氣虛弱，肝郁過(guò)旺，橫逆脾胃，使脾失正常生發(fā)之機(jī)，胃失通降之勢(shì)，濕濁瘀滯中焦，出現(xiàn)木克土證候時(shí)，應(yīng)當(dāng)扶中疏肝雙管齊下，方能收效。

疏肝藥物的特點(diǎn)，除少數(shù)略帶甘或酸味外，一般多辛、苦（如香附、延胡索、青皮、柴胡、佛手）。

蓋辛能散能走，苦能降能泄，故疏肝藥一般辛散而苦，以藥物作用來(lái)分，大都屬理氣類，按“肝欲散,急食辛以散之”治則，故疏肝藥都具有辛的特點(diǎn)。

疏肝藥物雖屬溫涼之劑，但一般很少有大寒大熱者，而只是偏溫偏涼之異。偏涼如柴胡、川楝子、赤芍等；偏熱如刺蒺藜、延胡索、青皮、九香蟲(chóng)等。由于疏肝藥一般均較辛散，故應(yīng)用時(shí)要注意病人體質(zhì)。

如陰虧較重，則須少用或不用，如用之可適當(dāng)配合養(yǎng)肝陰藥，以免耗氣傷陰，便病情加劇。

疏肝方劑：

①小柴胡湯：和解半表半里。如熱多寒少，舌苔微黃則去生姜加黃連、竹茹。

本方為和解表里的首方，用于呼吸道感染、膽道感染及經(jīng)期感冒而出現(xiàn)的半表半里證。

②逍遙散：疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃。

本方是肝郁脾虛的主方（主癥：脅痛脹、頭暈、疲倦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛、脈弦而虛）。

若口苦、咽干、脈弦數(shù)，為肝郁化火（熱），加丹皮、梔子。本方常用于肝有熱象、轉(zhuǎn)氨酶升高，以及月經(jīng)不調(diào)等。

③四逆散：疏肝理氣、止痛、散郁熱。用于肝郁脅痛、肝胃不和胃痛、泄瀉，以及熱郁于里，四肢發(fā)涼等郁熱證。

胃痛、口干苦、舌質(zhì)較紅、苔黃，加金鈴子、延胡索。

④痛瀉要方：平肝、調(diào)和脾胃。

用于肝失調(diào)達(dá)，脾胃運(yùn)化失常，腹痛、泄瀉、腸鳴等，久則加升麻或罌粟殼。

二、柔肝、養(yǎng)肝和滋肝

肝氣郁滯日久，病情日虛，營(yíng)血虧耗情況下，肝必失去營(yíng)養(yǎng)，肝因缺乏陰液滋潤(rùn)則愈變剛烈，對(duì)此應(yīng)用柔肝之藥。若任意使用大量疏肝藥，不但不效，反而助邪為患，這就是所謂柴胡升肝陽(yáng)之說(shuō)。

柔肝即滋養(yǎng)營(yíng)血、補(bǔ)養(yǎng)肝體，即“養(yǎng)其肝體，其用自柔”的治法。當(dāng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，并有血虛陰虧證時(shí)，單用息風(fēng)法效果往往不理想，應(yīng)以滋肝陰而潛陽(yáng)。

若肝風(fēng)走竄經(jīng)絡(luò)，四肢抽搐或發(fā)麻，應(yīng)養(yǎng)血息風(fēng)、舒經(jīng)活絡(luò)，即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

肝藏血，養(yǎng)血就是養(yǎng)肝。柔肝、養(yǎng)肝、滋肝都是通過(guò)養(yǎng)血調(diào)榮的方法達(dá)到治肝的目的。過(guò)剛則柔、液枯則滋、血虛則養(yǎng)，名稱雖異，含義大致相同。

柔肝藥：

①當(dāng)歸：甘辛溫，補(bǔ)血活血。

②白芍：苦酸微寒、養(yǎng)血補(bǔ)陰、柔肝止痛。

③赤芍：涼血活血、消痛散腫。

④玄參：苦咸寒，清熱滋陰降火。

⑤女貞子：甘苦平，養(yǎng)陰補(bǔ)肝腎。

養(yǎng)肝滋肝藥：

生地、熟地、首烏、阿膠、雞血藤、龍眼肉、龜甲、枸杞、鱉甲、牡蠣、萸肉、桑椹等。

本類藥物的特點(diǎn)都是滋陰補(bǔ)血，其作用為滋養(yǎng)陰液、充實(shí)水源。

若有血虛、陰虛陽(yáng)旺，不論肝氣、肝火、肝風(fēng)等都可酌量配合應(yīng)用。這類藥除三甲——龜甲、鱉甲、牡蠣外，都屬甘平、甘溫、甘寒之品，大多入肝腎經(jīng)，故作用也在于補(bǔ)肝腎之陰。

這些藥物一般性較滋膩，如在肝氣郁滯階段未出現(xiàn)舌質(zhì)紅或絳、苔少、脈弦細(xì)等陰虧之證時(shí)，當(dāng)謹(jǐn)慎使用，否則對(duì)肝氣的疏泄不利。此外，脾虛胃納不振者亦慎用，選用時(shí)可加健脾行氣助消化藥。

常用方劑：

一貫煎、左歸飲、大補(bǔ)陰丸等。

三、平肝和鎮(zhèn)肝

當(dāng)肝陽(yáng)過(guò)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí)可以采用平肝或鎮(zhèn)肝法以息風(fēng)潛陽(yáng)。肝風(fēng)機(jī)理如前述。有由肝火演變而來(lái)的，屬實(shí)；若是因陰虛血虧形成的，則此陰虛是因，肝風(fēng)是果，水虧是本，木旺是標(biāo)，治療除平肝外，還要育陰潛陽(yáng)，或養(yǎng)血息風(fēng)。

平肝鎮(zhèn)肝藥：天麻、鉤藤、羚羊角、桑葉、菊花、刺蒺藜、珍珠母、龍齒、玳瑁、蜈蚣、僵蠶、鐵落、牡蠣、地龍。

臨床常用劑：

①平肝潛陽(yáng)者：

建瓴湯、羚羊息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲。

②鎮(zhèn)驚息風(fēng)者：

羚羊鉤藤湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、玉真散、撮風(fēng)散、大定風(fēng)珠等。

四、清肝、泄肝和涼肝

對(duì)于肝經(jīng)實(shí)火為患，所用藥物大致相同，即遵“熱者寒之，實(shí)則瀉之，溫則清之”以解除肝經(jīng)濕熱。

清肝法多用于肝經(jīng)實(shí)火的早期，清之不效，再用泄肝法。

清肝藥：丹皮、梔子、黃芩、竹葉、菊花、桑葉、連翹、夏枯草等。

鎮(zhèn)肝藥：羚羊角、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、赤芍等。

代表方劑：

①龍膽瀉肝湯，清瀉肝膽實(shí)火和濕熱。適用于膽囊炎、中耳炎、結(jié)膜炎、睪丸炎、外耳道腫、急性青光眼，以及消化道出血由肝火盛引起者、高血壓屬肝火盛者。

②當(dāng)歸蘆薈丸，適用于肝膽實(shí)火引起神志不寧、驚悸抽搐、頭暈?zāi)垦！擅{痛引少腹、大便秘結(jié)、小便黃澀等。

本文摘自《川派中醫(yī)藥名家系列叢書(shū)·陸干甫》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015.11

編著：楊俐、侯文婕、陸希，轉(zhuǎn)自山海經(jīng)舍，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處