不同于常規(guī)開放置釘，經(jīng)皮椎弓根穿刺屬于“盲打”，全程依靠手感、透視判斷。

進(jìn)針點(diǎn)確認(rèn)(A&B)

因?yàn)樽倒┐搪窂絻A斜，所以椎弓根投影到皮膚上的進(jìn)針點(diǎn)是椎體正位透視下的橫突尖部。肥胖者和正常人距離略有些不同。

經(jīng)椎弓根的標(biāo)準(zhǔn)穿刺通道有三個(gè)重要的透視定位點(diǎn)：上關(guān)節(jié)突外下緣①，椎弓根中點(diǎn)②，椎體后緣與椎弓根內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)附近③。

穿刺路徑確認(rèn)(C&D)

穿刺過程中，每一次深入，均需正、側(cè)位透視，每個(gè)定位點(diǎn)都一一對(duì)應(yīng)。

1.正位片上確認(rèn)橫突尖部在體表的投影，從此處進(jìn)針，斜向椎弓根眼的3、9點(diǎn)位進(jìn)入。

2.剛進(jìn)入時(shí)，針尖正位在①椎弓根外緣，側(cè)位在①椎弓根后緣。

3.再進(jìn)20-25mm，針尖正位顯示進(jìn)入到③椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位應(yīng)到③椎體后緣。

4.上述正側(cè)位透視若不一致，意味著穿刺角度不對(duì)，需及時(shí)調(diào)整，以防進(jìn)入椎管。

誤穿出損傷血管

對(duì)于穿刺時(shí)誤穿出椎體前緣造成血管損傷的處理：

克氏針向前穿出小于 5mm 為輕度，穿出 5-25mm 為中度，穿出大于 25mm 為嚴(yán)重。

輕度——僅需要觀察。

中度/嚴(yán)重——嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)，并監(jiān)測(cè)血紅蛋白情況。

術(shù)后檢測(cè)肢端血壓，q1h觀察4h，q2h觀察4h，q4h觀察48h。

術(shù)后第1天，腹部CT掃描 腹部CT血管造影。

靜脈抗生素預(yù)防感染。

如檢查結(jié)果陽性，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有臨床癥狀，請(qǐng)血管外科/普外科介入。

常規(guī)PKP/PVP都走椎弓根入路。而椎弓根外側(cè)入路不但可以獲得更大的穿刺角度，還減少了誤入椎管、損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

椎弓根外側(cè)入路絕對(duì)安全嗎？

椎弓根外側(cè)入路不走椎弓根，走椎旁。不傷神經(jīng)，卻有可能傷及椎旁節(jié)段血管。

該患者做完P(guān)VP術(shù)后失血性休克癥狀。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)巨大的腹膜后血腫。血管造影發(fā)現(xiàn)L2左側(cè)節(jié)段動(dòng)脈遠(yuǎn)端破裂，行栓塞修復(fù)。

三維CT顯示椎旁節(jié)段動(dòng)脈就在椎體旁正中走行，所以椎弓根外側(cè)穿刺安全邊界在椎弓根中線以上。

PKP/PVP會(huì)發(fā)生骨水泥滲漏，漏在椎體外圍或者椎間盤也許沒什么事。如果漏入椎管或者椎間孔區(qū)域，可能造成神經(jīng)癥狀。漏入靜脈，可能肺栓塞。

根據(jù)滲漏的途徑及CT表現(xiàn)，將骨水泥滲漏分為三種類型：B經(jīng)椎旁靜脈滲漏；S經(jīng)節(jié)段血管滲漏；C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏。

B經(jīng)椎旁靜脈滲漏：在椎體后緣相對(duì)對(duì)稱分布。一般不超過椎管橫徑的1/3。矢狀位CT顯示會(huì)向頭尾側(cè)彌散。

S經(jīng)節(jié)段血管滲漏：沿節(jié)段靜脈走行彌散。軸位CT呈水平走行。有時(shí)會(huì)順著血管上下彌散，矢狀面呈垂直或斜行。

C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏：順著缺損區(qū)到處跑，椎體周圍、椎管內(nèi)、椎間盤，哪里有路往哪走。

術(shù)中用C臂判斷滲漏的準(zhǔn)確率低的可憐。

只照側(cè)位，大約30%的準(zhǔn)確率。

正側(cè)位都看，準(zhǔn)確率也不過50%左右。

對(duì)于部分特殊部位滲漏，準(zhǔn)確率更只有7%。

比如這例，側(cè)位X片看骨水泥在椎弓根里，可CT一掃發(fā)現(xiàn)已經(jīng)滲漏進(jìn)入椎管。

側(cè)位X片看骨水泥在椎體里，CT顯示滲漏進(jìn)入椎管。

側(cè)位X片看骨水泥在椎間孔周緣，CT顯示滲漏進(jìn)入椎管，累及椎間孔。

術(shù)中打骨水泥時(shí)多問問患者，如果出現(xiàn)不適，哪怕C臂看著沒問題，也趕緊停下來，安全第一。說不定已經(jīng)漏到神經(jīng)周圍了只是C臂沒看出來。術(shù)后及時(shí)復(fù)查三維CT。

胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折用PVP/PKP治療的效果確切。但有時(shí)撐開恢復(fù)椎體高度還是不太理想，而且鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)也需要注意。

現(xiàn)在傷椎和上下鄰椎均做骨水泥通道，鄰椎注入骨水泥。并插入內(nèi)芯超出套桿尖端5mm，使骨水泥充分?jǐn)D出(原文用骨穿刺活檢通道套桿，和椎體成形通道應(yīng)該差不多粗細(xì))。

上下鄰椎套桿相交加壓，撬撥復(fù)位傷椎高度及前凸序列，傷椎注入骨水泥。

該技術(shù)可以恢復(fù)大約15°的椎體后凸和10°的整體節(jié)段后凸。鄰椎骨水泥注入還預(yù)防鄰椎骨折。

此法既節(jié)省了球囊費(fèi)用，又通過撬撥復(fù)位技術(shù)達(dá)到PKP效果。

有一個(gè)疑問：用套桿做懸臂復(fù)位，不怕折斷嗎？也許國外的材料強(qiáng)度足夠？