|
近期接診了一位 70 多歲的老人家，主訴「反復咳嗽、咳痰 10 年，氣促 5 年，加重 1 周」收治入院。 查體可見桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過清音。胸部 CT 提示慢性支氣管炎伴肺氣腫，多發(fā)肺大泡形成。兩肺下葉部分支氣管擴張伴粘液栓形成。血常規(guī)、CRP、降鈣素原（PCT）等未見明顯異常。 該患者考慮慢性阻塞性肺病伴急性加重？還是支氣管擴張伴感染？還是二者都有？ 臨床上經(jīng)常遇到類似的問題，支氣管擴張是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，然而目前針對支擴的臨床關注度遠遠低于慢阻肺。近年來，國內(nèi)開始逐步重視支擴的診治和全面規(guī)范的管理。因此，本次丁香園系列直播《大咖三人談》就支擴診治面臨的相關問題，邀請到眾多專家在線直播給大家?guī)砭手v解。 1 氣道黏液高分泌與支氣管擴張易形成惡性循環(huán) 宋元林教授：氣道黏液高分泌是支氣管擴張癥的基礎病理生理與臨床特征 支氣管擴張癥患者的氣道黏膜纖毛的活動性下降，排痰能力也隨之下降，同時其分泌的黏液理化性質(zhì)也發(fā)生改變，黏稠度增加，導致患者排痰能力進一步降低，黏液長期蓄積在氣道中，導致細菌定植，出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰癥狀。氣道黏液高分泌與支氣管擴張癥患者的氣道炎癥及損壞嚴重程度密切相關，嚴重影響了患者的預后及生活質(zhì)量。臨床上通常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咳痰），并借助評估工具（CASA-Q 問卷）來進行判斷[1]。 2 支擴穩(wěn)定期癥狀管理注意定期評估治療療效 牟向東教授：確定并治療潛存病因是關鍵 支擴的治療目的包括治療潛在病因以延緩疾病進展和減少急性加重，改善癥狀，維持或改善肺功能，改善患者的生活質(zhì)量。具體措施主要包括氣道廓清治療、祛痰治療、長期抗菌藥物治療和病原體清除治療等[2]?？人允侵夤軘U張癥最常見的癥狀（> 90％）[1]，是穩(wěn)定期嚴重影響患者生活質(zhì)量的原因之一，改善慢性咳嗽能夠提高患者的生活質(zhì)量，可以適當應用一些緩解慢性咳嗽的藥物，例如復方甲氧那明。 董雷教授：定期監(jiān)測適時調(diào)整是隨訪的核心 支擴是慢性氣道疾病，穩(wěn)定期的管理是一個漫長的過程。臨床醫(yī)師應在定期監(jiān)測患者疾病情況和評估治療療效的基礎上，根據(jù)支擴分級管理方案做出調(diào)整，以維持患者的控制水平。隨訪期患者應每年評估一次 BMI 指數(shù)、既往一年的急性加重情況、痰培養(yǎng)、改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）、肺功能及血氧飽和度?；颊呓逃矫嬷饕獋戎赜谑蛊淞私庵U的特征和主要治療手段，幫助患者及時識別急性加重并及早就醫(yī)[2]。 3 支擴急性加重期的診療需重視抗生素使用 施敏驊教授：臨床應及時準確地判斷支擴急性加重期 一旦支氣管擴張的診斷明確，就需要根據(jù)患者的臨床癥狀等，評估患者的臨床分期。根據(jù) 2019 BTS 支氣管擴張指南，支氣管擴張的急性加重定義為咳嗽、痰量變化、膿性痰、呼吸困難或者運動耐受度、乏力或不適、咯血，這 6 項癥狀中的 3 項及以上出現(xiàn)惡化，時間超過 48 h，且臨床醫(yī)生認為需要處理的情況。嚴重而頻繁的急性加重會導致生活質(zhì)量下降，日常癥狀加重，導致與總體預后相關的肺功能下降，病死率增高，因此及時準確地判斷支擴急性加重期十分重要且必要[2]。 李雯教授：抗菌藥物治療是支擴急性加重治療的關鍵 支擴急性加重的治療需要綜合處理，抗菌藥物治療是關鍵。開始抗菌藥物治療前應送檢痰培養(yǎng)加藥敏試驗，在等待培養(yǎng)結果時即應開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。經(jīng)驗性抗菌治療應參考既往的痰培養(yǎng)結果；既往無痰培養(yǎng)結果的中重度支擴患者，因國內(nèi)支擴患者銅綠假單胞菌分離率最高，應常規(guī)覆蓋銅綠假單胞菌，選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物。除了細菌之外，病毒、真菌等其他病原體也被認為可能與支擴急性加重有關，同時也需要重視病毒感染對觸發(fā)支擴急性加重的作用，特別是對于上呼吸道癥狀顯著、總體病情較重者[2]。 方秋紅教授：與穩(wěn)定期治療不同在于急性加重癥狀的處理以及抗生素的應用 一些常規(guī)的治療手段和穩(wěn)定期沒有太大不同。它的特殊之處在于針對急性加重癥狀的對癥處理、抗生素的應用和一些并發(fā)癥的治療。如果患者出現(xiàn)大咯血時，需要注意大咯血窒息的識別，并及時止血。 對于出現(xiàn)急性加重的患者，推薦經(jīng)驗性抗菌治療前送檢痰培養(yǎng)加藥敏試驗，中重度患者的經(jīng)驗性用藥建議選用具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物治療，推薦療程為 14 d，并及時根據(jù)病原體檢測及藥敏試驗結果和治療反應調(diào)整抗菌藥物治療方案[2]。 4 慢阻肺合并支擴的診治不能遺漏 程兆忠教授：慢阻肺與支擴相互影響 目前尚無關于慢性阻塞性肺疾病合并支擴的發(fā)病機制的系統(tǒng)研究。但支擴的感染、炎癥及進行性肺損壞與慢性阻塞性肺疾病的氣道炎癥、重塑及反復感染加重等病理生理現(xiàn)象相似，重疊的病理機制可能是慢性阻塞性肺疾病合并支擴的重要發(fā)病因素，亦是二者相互影響的病理基礎[3]。 張黎明教授：胸部 HRCT （高分辨率 CT）是識別慢阻肺合并支氣管擴張的首選 對于慢阻肺的患者，如果出現(xiàn)病情的反復發(fā)作，或者短時間內(nèi)肺功能的顯著下降，應該考慮到合并支氣管擴張的可能性。而對于支氣管擴張的病人，應該進行肺功能的測定，對于懷疑慢阻肺合并支氣管擴張的病人，HRCT 是最有效地確診手段，能夠早期對患者進行確診[4]，同時進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗以確定后續(xù)的抗生素治療策略。 徐金富教授：慢阻肺合并支擴時按照相應指南治療 慢阻肺合并支氣管擴張的病情嚴重程度、臨床癥狀等，都較單純慢性阻塞性肺疾病或支擴嚴重，其治療也不單單是二者的疊加。慢阻肺患者支氣管擴張的治療，應按照相應的指南常規(guī)。對于慢阻肺的治療，有些患者可能需要更積極的、療程更長的抗生素治療[5]。 總結 支擴在亞洲人群中屬于常見病，臨床常表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰等癥狀。相關研究顯示氣道黏液高分泌是支氣管擴張癥的基礎病理生理與臨床特征。因此，對于穩(wěn)定期的支擴患者，主要治療手段包括氣道廓清治療、祛痰治療、長期抗菌藥物治療以及病原體清除治療等。穩(wěn)定期的患者如果咳嗽癥狀較為嚴重，可酌情使用緩解患者咳嗽癥狀的藥物，如復方甲氧那明。對于急性加重期的患者，臨床要特別重視抗菌藥物治療。此外，支擴與慢阻肺發(fā)病機制相互影響，一部分患者二病共存，給治療帶來一些挑戰(zhàn)。在臨床上需要分清這部分患者的首發(fā)病，減少患者的急性加重次數(shù)，提高患者生存率。 講者簡介 宋元林 復旦大學附屬中山醫(yī)院 主任醫(yī)師 徐金富 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 主任醫(yī)師 內(nèi)容策劃：劉丹 內(nèi)容審核：梁思 |
|
|
