小兒病毒性心肌炎是一種在上呼吸道或消化道感染后1～3周，出現(xiàn)以心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛、劇痛、心律失常、心臟擴(kuò)大、雙份血清特異性病毒抗體陽性為主要表現(xiàn)的小兒常見心臟病，相當(dāng)于中醫(yī)病名國家標(biāo)準(zhǔn)的心癉，亦屬于中醫(yī)心悸、怔忡、胸痹、虛勞等病癥范疇。此病臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，重者心律失常，心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心力衰竭、心源性休克而死亡。國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為此病病機(jī)為邪毒傷正，由實(shí)漸虛，論治重在虛實(shí)兼顧，以平為期。筆者曾有幸隨侍其診，親見劉師治療小兒病毒性心肌炎之效驗(yàn)，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

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病機(jī)乃因邪毒傷正，由實(shí)漸虛

心主血，藏神，又主驚。心血充盈，則心神安寧無病。若心血虧虛，或氣虛無以生血，血虧則舍空，外邪易乘虛而入，擾亂心神使之失寧，心癉乃發(fā)，驚悸乃生。此即《小兒藥證直訣·脈證治法》“心主驚……虛則臥而悸動不安”及《證治準(zhǔn)繩·幼科》“心藏神肝藏魂，二經(jīng)皆主于血，血虧則神魂失寧，而生驚悸”之謂。從心主血、藏神、主驚，到心癉的發(fā)生、遷延，劉老認(rèn)為其發(fā)病乃為邪毒傷正，由實(shí)漸虛的過程。

1.1氣陰兩虛是心癉發(fā)病的病理基礎(chǔ)

劉老認(rèn)為心癉患兒在疾病診斷成立之前，早已存在氣陰兩虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，心之氣血充盈，五臟及全身機(jī)體得其所養(yǎng)，神魂安寧，正氣充足，能拒外侮，風(fēng)熱、濕熱等外邪侵襲，以致機(jī)體傷風(fēng)感冒，但淫心無門，心癉無由而發(fā)。若先有稟賦不足或病后失養(yǎng)導(dǎo)致心之氣陰兩虛者，當(dāng)外邪入侵機(jī)體之際，邪毒內(nèi)淫于已虛之處，損害心肌，擾亂心神，神魂失守，故發(fā)心癉，而有驚悸怔忡等癥。亦正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇·評熱病論》所云“邪之所湊，其氣必虛”。所以，氣陰兩虛是心癉發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

1.2正邪交爭是心癉發(fā)病的動態(tài)過程

該病在邪毒淫心之前，先有心之氣陰兩虛；當(dāng)邪毒乘虛淫心之時(shí)，邪毒盛，正虛少，而為七實(shí)三虛之候；在邪毒淫心過程中，又因“壯火食氣”，進(jìn)一步消耗心之氣陰，心之氣陰漸虛，此時(shí)正邪交爭，乃為虛實(shí)各半之候；病情進(jìn)一步發(fā)展，邪毒漸退，正虛更顯，則為三實(shí)七虛之候。在正邪交爭之際，若能得到正確治療，或正氣來復(fù)，使邪毒漸去，病情減輕，則由急性期進(jìn)入恢復(fù)期，形成七虛三實(shí)之正虛邪戀之候。當(dāng)外來之邪毒漸盡時(shí)，又衍生內(nèi)生之瘀痰，成為氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)之候，或陽虛絡(luò)阻之候。在心癉病情進(jìn)展過程中，如失于調(diào)攝，兩感于邪，或傷于乳食，積熱內(nèi)生，則邪毒再次淫心，已虛之氣陰更加無力祛除淫心之邪，而令虛者更虛，如此反復(fù)發(fā)病，令邪氣更盛，正氣日衰。故正邪交爭是心癉發(fā)病的動態(tài)過程。

1.3正損難復(fù)，是心癉遷延難愈的根本原因

在心癉的恢復(fù)期和后遺癥期，淫心之邪毒漸趨清散，但已損之正氣難于恢復(fù)，且因已損之正氣導(dǎo)致了新的病理產(chǎn)物（痰瘀）的形成。這種陽邪（外來之風(fēng)熱、濕熱邪毒）散，陰邪（內(nèi)生之痰、瘀）生的病理機(jī)轉(zhuǎn)，以及陰邪的纏綿之性，復(fù)損其正，更令病邪遷延難愈。故劉老認(rèn)為，正損難復(fù)，是心癉遷延難愈的根本原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性心肌炎的發(fā)生，乃感染各種病毒，通過直接侵犯心肌，導(dǎo)致心肌纖維溶解、壞死、水腫及炎性細(xì)胞浸潤，或通過免疫變態(tài)反應(yīng)，生成抗心肌抗體，從而引起心肌損傷。這種病毒直接侵犯心肌到最終引起心肌損傷的過程，即與劉老所認(rèn)為的“邪毒淫心傷正，由實(shí)漸虛”的病理機(jī)轉(zhuǎn)頗為一致。

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論治重在虛實(shí)兼顧，以平為期

正因?yàn)閯⒗险J(rèn)為心癉的發(fā)病機(jī)制，以氣陰兩虛為病理基礎(chǔ)，正邪交爭為發(fā)病的動態(tài)過程，正損難復(fù)是遷延難愈的根本原因，其病機(jī)關(guān)鍵在于正邪交爭，初病以邪盛為主，久病以正虛為主，因此在治療中主張?zhí)搶?shí)兼顧，以平為期，在初病，以祛邪為主，兼顧其虛；在久病，以扶正為主，兼祛余邪。常分以下三期（急性期、恢復(fù)期、后遺癥期）五個(gè)證候進(jìn)行辨治。

2.1熱毒淫心證（急性期）：多見于氣陰兩虛體質(zhì)，復(fù)又外感風(fēng)熱，熱毒侵心，七分邪三分虛者。癥見發(fā)熱惡寒，咳嗽咽痛，汗出口干，胸悶時(shí)痛，心悸不寧，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或細(xì)數(shù)。治以清熱透表，益心安神，方用銀翹散合丹參飲加減。藥用銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、牛蒡子、蘆根、淡竹葉、甘草、桔梗、丹參、降香、砂仁、山楂。邪熱熾盛者，加黃芩、石膏；胸悶胸痛者，加三七、紅花；心悸、脈結(jié)代者，加五味子、柏子仁；腹痛腹瀉者，加木香、藿香；口渴舌紅者，加生地黃、麥冬。

2.2濕熱侵心證（急性期）：多見于氣陰兩虛體質(zhì)，于腸道病毒感染后，濕熱侵心，七分邪三分虛者。癥見寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，心慌胸悶，肢體乏力。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。治宜清熱化濕，解毒透邪。方用葛根黃芩黃連湯合丹參飲加減，藥用葛根、黃芩、黃連、甘草、苦參、木香、石菖蒲、郁金、丹參、降香、砂仁、山楂。胸悶氣憋者，加瓜蔞、薤白、甘松；肢體酸痛者，加獨(dú)活、羌活；心慌、脈結(jié)代者，加柏子仁、龍骨。

2.3 邪傷氣陰證（恢復(fù)期）：多見于邪毒漸解，氣陰受損，虛實(shí)各半者。癥見胸部憋悶，心悸氣短，多汗，咽干口苦，大便干，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方用生脈散合五味消毒飲加減，藥用麥冬、五味子、西洋參、銀花、蒲公英、丹參、郁金、降香。若氣虛明顯者，加黨參、黃芪；胸部憋悶明顯者，加旋覆花、紫蘇梗；胸痛者，加紅花、川芎；大便干者，加玄參、火麻仁；心悸不寧者，加靈芝、酸棗仁；脈細(xì)數(shù)或結(jié)代者，加炙甘草。

2.4氣陰兩虛證（后遺癥期）：多見于疾病晚期，邪毒已去，氣陰受損，新的病理產(chǎn)物瘀痰衍生，痹阻心絡(luò)者，為三分邪、七分虛證。癥見心悸氣短，頭暈，胸悶，全身乏力，少寐多夢，多汗，口干，勞則加重，舌質(zhì)談紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方用生脈散合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：黃芪、生曬參、葛根、丹參、郁金、降香、麥冬、五味子、山楂。心臟擴(kuò)大、心力衰竭者，加桂枝、葶藶子、附子；心悸、心律失常者，加龍骨、牡蠣、苦參、北五加。

2.5心陽虧虛證（后遺癥期）：多見于疾病晚期，邪毒已去，氣陰受損，新的病理產(chǎn)物瘀痰衍生，痹阻心絡(luò)者，為三分邪、七分虛證。癥見胸悶氣短，心悸不安，面色皩白，形寒肢冷，或見下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉弱無力或沉細(xì)遲。治以溫補(bǔ)心陽。方用桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：桂枝、黃芪、丹參、郁金、降香、山楂、甘草。形寒肢冷明顯者，加紅參、附子；面色晦暗者，加紅花、三七；胸痛較劇者，加細(xì)辛、鹿角片、川椒；汗出不止者，加山茱萸、龍骨、牡蠣。若心陽虛損、心神浮越而見煩躁不安，心悸怔忡，自汗，或不寐，舌淡苔白，脈虛數(shù)者，則宜溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，若氣短者，加人參、柏子仁、五味子；肢冷、頭汗出者，加人參、附子、五味子。

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治驗(yàn)舉隅

3 .1 邪傷氣陰案：患者羅某，男，3歲半，長沙市人。因心悸反復(fù)2個(gè)月而于1992年10月16日初診。患者在2個(gè)月前因感冒后心悸而在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院，經(jīng)各種檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、室上性心動過速、ST-T改變，診斷為病毒性心肌炎?，F(xiàn)因心悸而不愿活動，口干，納可，大小便可，咽紅，舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎，室上性心動過速。中醫(yī)診斷：心癉，邪傷氣陰證。治擬清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。藥用：板藍(lán)根10g，蒲公英10g，黃芪15g，太子參15g，麥冬8g，五味子8g，酸棗仁10g，首烏藤10g，丹參10g，珍珠母（布包先煎）15g，山楂10g，甘草3g。7劑。10月30日復(fù)診，心悸已不明顯，活動自如，口不干，咽不紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)。仍用上方去蒲公英，加麥芽10g，續(xù)服7劑以善后。

按：心為人身之所主，心藏神，心之所養(yǎng)者血，心血虛則神氣失守，而生驚悸，故《小兒藥證直訣》云：“心主驚……虛則臥而悸動不安”，此案患兒心悸而不愿活動，口干，咽紅，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)，為邪毒淫心，損傷氣陰之故；舌苔黃，為溫?zé)嵝岸玖b留之征。故用板藍(lán)根、蒲公英清熱解毒；黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參益氣養(yǎng)陰，酸棗仁、首烏藤、珍珠母、山楂養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。清熱毒則淫邪能去，無由損心；益氣陰則心神得養(yǎng)，悸動能平，藥證相符，故獲顯效。

3.2 陽虛阻絡(luò)案：患者劉某，男，10歲，某醫(yī)學(xué)院家屬。因心動過緩5年而于1989年6月2日初診?；颊咴?年前因感冒后出現(xiàn)心動過緩，在某醫(yī)學(xué)院附屬一醫(yī)院診斷為病毒性心肌炎并竇性心動過緩，服阿托品后心率可達(dá)60次/分以上，但停藥則低于55次/分?，F(xiàn)時(shí)有頭暈眼花，納食可，大小便可，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)遲。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎后遺癥，竇性心動過緩。

中醫(yī)診斷：心癉，陽虛阻絡(luò)證。治擬溫陽益氣，活血通絡(luò)。方用桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲加減，藥用：桂枝7g，甘草7g。黃芪30g，黨參15g，丹參10g附子（制，先煎）5g，人參葉5g，麥冬10g，五味子7g，石菖蒲7g， 7劑。7月14日復(fù)診，服藥時(shí)心率達(dá)60次/分以上，但停藥后心率又減慢，白天56次/分左右，夜間46次/分左右，無明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)遲。仍守前法，用上方去黨參、丹參，加當(dāng)歸10g，仙鶴草、龍眼肉各15g，續(xù)服7劑。8月11日三診，心率已在64次/分左右，稍有口干，無其他不適，用復(fù)診方去石菖蒲、當(dāng)歸，加黨參10g，生地黃12g，續(xù)服7劑以善后。

按：此例患兒病程長達(dá)5年，病久心陽受損，陽氣虛弱，鼓動無力，故心動過緩；頭目失榮，故頭暈眼花；心陽虛弱則胸陽不振，心脈阻滯，故脈細(xì)而遲；舌質(zhì)淡暗，苔薄，皆陽虛絡(luò)阻之征。故用桂枝、甘草辛甘化陽，黨參、附子扶元?dú)舛苷駣^心陽；黃芪、人參葉甘溫益氣，麥冬、五味子養(yǎng)心陰而可陰中求陽；丹參活血通絡(luò)，石菖蒲通心竅又兼祛痰化濁。諸藥相合，共奏溫陽益氣，活血通絡(luò)之功，陽氣足，胸陽振，則推動有力而心動過緩能治；瘀痰化，心脈通，故經(jīng)絡(luò)調(diào)暢而心悸舌暗可療。