俗話說一個好漢三個幫，做出一道上品的菜肴也不能僅靠一己之力完成。本期大廚郭琰醫(yī)師特邀上海六院的薛劍鋒醫(yī)師為本次的小灶掌勺，從“跗骨竇切口”方法入手，與上期內(nèi)容進行對比講解。個中精彩，請看下文：

對于移位明顯的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定可有效的恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度，獲得后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，有利于功能的康復(fù)，并且避免后期并發(fā)癥的發(fā)生，仍然是跟骨骨折重要的治療選擇。

傳統(tǒng)得外側(cè)“L”形擴大切口的優(yōu)勢在于能完整顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面，并能保護腓腸神經(jīng)，降低腓骨肌腱炎的發(fā)病率;但該切口創(chuàng)傷大，術(shù)后皮瓣壞死、傷口感染等軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，據(jù)文獻報道傷口并發(fā)癥發(fā)生率可能高達16%-25%。

另外對于存在外側(cè)軟組織損傷及腫脹的患者，需待腫脹消除皮膚出現(xiàn)皺紋征后方可安全的施行手術(shù)，一方面延長了治療周期，并且延期手術(shù)亦會增加骨折復(fù)位的難度。

跗骨竇切口微創(chuàng)跟骨切復(fù)內(nèi)固定可有效地降低軟組織并發(fā)癥，手術(shù)時機不受軟組織腫脹的影響，術(shù)后患者功能恢復(fù)更快，距下關(guān)節(jié)的功能保留更好，適用于SandersII型及部分簡單的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治療熱點。但該手術(shù)技術(shù)對術(shù)者有一定的要求，因此需要相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線。另外需要強調(diào)的是術(shù)者必須對跟骨骨折的病理解剖具有完整的認(rèn)識，并且熟練掌握傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)技巧。

▼35歲男性高處墜落傷

1.手術(shù)時患者取側(cè)臥位，跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第4跖骨基，長4-5 cm。

2.逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側(cè)壁止點處切開即可顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和相應(yīng)骨折線。

3.清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫后，顯露骨折端，薄型骨膜剝離器沿原始骨折線插入松解解鎖嵌壓的內(nèi)側(cè)壁。自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚4.0mm斯氏針，向后下方牽引復(fù)位，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位至內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊。糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨軸線和長度，分別沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突方向及跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向各置人1枚2.0mm克氏針臨時固定。

4.復(fù)位后關(guān)節(jié)面， 1～2枚2.0 mm克氏針臨時固定至內(nèi)側(cè)載距突骨塊。若骨折同時累及跟骨前部，可在切口前緣顯露并予以復(fù)位，再用克氏針臨時固定。然后手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)其正常寬度。透視確認(rèn)復(fù)位滿意。

5.將跗骨竇內(nèi)的脂肪墊向上方分離，同時于跟骨前部剝離趾短伸肌，便可顯露跟骨前突。透視確認(rèn)復(fù)位后，使用2.7mm T形微型鎖定板，根據(jù)跟骨外側(cè)的形態(tài)進行適當(dāng)預(yù)彎塑形，置于后關(guān)節(jié)面下方外側(cè)部，“排釘”技術(shù)支撐固定后關(guān)節(jié)面，同時可利用此鎖定板將后關(guān)節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。沿克氏針方向置入內(nèi)側(cè)柱螺釘完成固定。

6.內(nèi)固定置入后跟骨側(cè)軸位透視，有條件者術(shù)中3DCT檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況

7.術(shù)后留置引流，行加壓包扎。使用石膏托或支具固定踝關(guān)介于中立位。術(shù)后兩周拆除縫線后開始踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動練習(xí)。

8.隨訪資料

▼術(shù)后6周

▼術(shù)后18周

1.首先須松解嵌插的原始骨折線，輔以跟骨結(jié)節(jié)牽引恢復(fù)跟骨的軸線、長度及寬度。

2.使用克氏針撐開器撐開距下關(guān)節(jié)有利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位觀察。

3.內(nèi)側(cè)柱螺釘可有效地維持跟骨的軸線，避免內(nèi)翻畸形。

4.2.7mm接骨板沿后關(guān)節(jié)面下打入排釘有效地支撐后關(guān)節(jié)面。

5.和傳統(tǒng)手術(shù)-樣，微創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)是解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的正常軸線、長度高度，消除膨隆的外側(cè)壁，避免距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和跟腓撞擊癥狀的出現(xiàn)。

關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)已在脛骨平臺及踝關(guān)節(jié)等骨折的治療中得到應(yīng)用，隨著距下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上也已采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其優(yōu)勢在于可在鏡下直觀評估關(guān)節(jié)面復(fù)位效果。

Rammelt等2010年發(fā)表于CORR的論著報告了采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療Sanders II型骨折，術(shù)后平均隨訪29個月，獲隨訪患者平均AOFAS后足評分92.1分，術(shù)后平均 B?hler角為25°，認(rèn)為在采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)獲得滿意關(guān)節(jié)面復(fù)位和穩(wěn)定固定的同時，還可減少軟組織并發(fā)癥及局部疤痕形成，是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。

作者于2011年在JTrauma報道采用距下關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮技術(shù)治療22例SandersII型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后2年隨訪平均 B?hler角為20.1°±8.2°，VAS評分平均為(1.2±1.5)分，AOFAS后足評分平均為(84.2±13.9)分，取得了良好的治療效果?？梢灶A(yù)見關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)在今后跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)治療方面將有很大的優(yōu)勢。

50歲男性患者，登山時因木橋壞了跌入河流里, Sanders IIA 型骨折手術(shù)步驟：

1. **：側(cè)臥位，設(shè)備必須按照如圖所示放置。

2. 距下關(guān)節(jié)鏡的入路采用外側(cè)及前外側(cè)入路，有時也需要后外側(cè)入路。在跟骨結(jié)節(jié)打入一根斯氏針以調(diào)整足跟的內(nèi)翻和外翻。

3.圖中置入2.7mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭，使用3.5mm刨刀來清除距下關(guān)節(jié)血腫，解放受嵌壓的軟骨。骨折線和關(guān)節(jié)面塌陷都能清楚顯示。

4. 術(shù)中透視檢查，找到關(guān)節(jié)面塌陷的位置。 放受嵌壓的軟骨。骨折線和關(guān)節(jié)面塌陷都能清楚顯示。

5. 在該位置作一個小切口，插入骨膜剝離子。 受嵌壓的軟骨。骨折線和關(guān)節(jié)面塌陷都能清楚顯示。

6. 塌陷的骨塊被抬高，可直接通過關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位。 關(guān)節(jié)面塌陷都能清楚顯示。

7. 在軟骨下水平從外向內(nèi)對著載距突鉆入一枚克氏針。

8. 克氏針可留置至術(shù)后6周后取出，也可以用空心螺釘代替。骨折間隙的加壓可以通過加壓螺釘實現(xiàn)，或者用手指推壓外側(cè)骨塊。

9. 現(xiàn)在檢查后足有無內(nèi)翻。

10. 然后從跟骨結(jié)節(jié)向骨折塊的軟骨下骨打入6或6.5mm的螺釘。這作為一個內(nèi)部的支撐，可幫助撐起塌陷的骨折塊，并維持正常力線。這不是一個加壓螺釘，而是一個位置螺釘。

11. 然后從后側(cè)朝跟骰關(guān)節(jié)打入一枚螺絲，幫助維持跟骨的長度，防止縮短。這也不是一個加壓螺釘，而是一個位置螺釘。

12. 術(shù)后應(yīng)用短腿石膏后托臨時固定2周，然后去除石膏，進行距下關(guān)節(jié)主動的內(nèi)、外翻功能鍛煉。術(shù)后6-8周內(nèi)免負重。

13. 術(shù)后6個月隨訪，距下關(guān)節(jié)活動范圍、后足力線及足跟寬度與健側(cè)無明顯差異，體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢。

25歲，男性，高處墜落傷，跟骨舌型骨折，Sanders IIB 型。

1. 適應(yīng)癥：Sander’Ⅱ型或相對簡單的Sanders III型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷不超過10mm。這是因為缺損部分無法植骨，以及任何關(guān)節(jié)面塌陷超過10mm的跟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定都會導(dǎo)致再次塌陷。

2. 手術(shù)治療跟骨骨折的原則不能改變。原則應(yīng)該是解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面可直視化，牢固固定，維持跟骨正常的長度，寬度和高度，同時恢復(fù)Bohler角和Gissane角。

3. 患者**、C臂機和關(guān)節(jié)鏡設(shè)備放置的位置較為重要，這樣才有足夠的操作空間。

4. 因為距下關(guān)節(jié)往往有很多血腫，距下關(guān)節(jié)的清理可能需要比較長的時間。

5. 術(shù)中采用了2.7毫米的關(guān)節(jié)鏡鏡頭和3.5mm的刨刀。一旦骨折塊復(fù)位，距下關(guān)節(jié)的間隙會很小，是不可能插入任何東西的。但是仍然可以使用關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)入路觀察距下關(guān)節(jié)，因為此時關(guān)節(jié)鏡是在關(guān)節(jié)“外”的。