何時選擇心外膜標(biāo)測

許多疾病都容易產(chǎn)生心外膜瘢痕(例如致心律失常性右室心肌病、心尖肥厚性心肌病、南美洲錐蟲病、非缺血性擴張性心肌病)，在這些情況下心外膜消融可改善預(yù)后。在心外膜消融前需要首先考慮心內(nèi)膜消融，因為即使存在致心律失常心外膜基質(zhì)的情況下，心內(nèi)膜消融有時也能成功。其次一部分存在致心律失常心外膜基質(zhì)患者可能存在希浦系統(tǒng)和傳導(dǎo)系統(tǒng)相關(guān)的室性心律失常，只能通過心內(nèi)膜消融治療。心內(nèi)膜激動標(biāo)測和單極電壓標(biāo)測結(jié)合通常能夠識別“罪魁禍?zhǔn)住?，即使不能行心?nèi)膜消融，這些信息也可以指導(dǎo)電生理醫(yī)生更有效地進行心外膜消融。

心外膜入路前準(zhǔn)備

心外膜消融成功的一個關(guān)鍵是配套的醫(yī)療資源。手術(shù)并發(fā)癥可能需要心包穿刺引流，需要確保交叉匹配的血液、現(xiàn)場心臟外科手術(shù)和血液回收設(shè)備。術(shù)中持續(xù)心包腔監(jiān)測是十分必要的，需要使用心腔內(nèi)超聲心動圖。對于心外膜入路出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較大的患者，如有嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重漏斗胸或既往心臟手術(shù)病史患者，可以考慮外科手術(shù)心外膜入路。在臨床實踐中，我們不對既往有冠狀動脈搭橋手術(shù)史的患者行經(jīng)皮心外膜入路，主要是因為擔(dān)心增加出血和旁路潛在損傷的風(fēng)險。

術(shù)前影像

心臟影像技術(shù)如心臟磁共振成像，可能有助于確定致心律失常基質(zhì)的位置，判斷是否需要行心外膜消融。穿刺的主要并發(fā)癥可歸因于穿刺過程中其他結(jié)構(gòu)的損傷，包括胸壁血管、胸膜腔、膈肌和膈下結(jié)構(gòu)等。術(shù)前影像檢查可以識別解剖結(jié)構(gòu)，如漏斗胸或輕度肝腫大，可能會增加損傷的可能性。行冠脈CTA確定冠狀動脈的走行，測量劍突到乳內(nèi)血管的距離，可以避免血管的損傷(圖1)。如果存在明顯的心包增厚或鈣化，則不能行經(jīng)皮心包腔穿刺。

抗凝管理

心外膜消融術(shù)前?？诜鼓幬?，不常規(guī)停抗血小板藥物，臨床實踐中要根據(jù)具體情況決定。心外膜消融的靜脈抗凝管理有3種選擇:（1）停止抗凝治療至到完成心包腔穿刺且無出血(右室消融手術(shù)可行)，（2）左室心內(nèi)膜標(biāo)測后，逆轉(zhuǎn)抗凝再行心外膜入路，（3）心外膜入路過程中持續(xù)抗凝。回顧性研究結(jié)果表明，在心外膜入路過程中逆轉(zhuǎn)抗凝或繼續(xù)抗凝，發(fā)生大出血的風(fēng)險沒有顯著差異。我們常規(guī)方法是左室心內(nèi)膜標(biāo)測后，用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素抗凝，然后行心外膜入路。沒有心包腔出血的證據(jù)，如果需要進一步行心內(nèi)膜標(biāo)測或消融，可以再次開始抗凝。如果擔(dān)心穿刺進入心腔，應(yīng)立即重新檢測ACT，并重復(fù)給予魚精蛋白，直至抗凝完全逆轉(zhuǎn)(ACT＜190秒)。心外膜消融術(shù)后，通常在術(shù)后8-12小時開始肝素抗凝，如果次日沒有心包腔積液，則更換口服抗凝藥物。

麻醉注意事項

通常在清醒鎮(zhèn)靜下進行室性心律失常消融，以避免麻醉對心律失常發(fā)作的抑制。在進行心外膜標(biāo)測和消融前，轉(zhuǎn)換為全身麻醉，但是盡可能避免使用麻醉氣體。全身麻醉有助于卒中患者的管理，消除肢體移動和膈肌運動的影響 (避免穿刺進入膈下)。

心外膜入路

通常在雙平面透視下（前后位和側(cè)位）進行心外膜消融。側(cè)位透視可以顯示引導(dǎo)心外膜入路的主要標(biāo)志：劍突、橫膈膜頂和心臟輪廓(圖2)。在劍突左側(cè)約1cm處，肋緣下1-2 cm處穿刺，有助于避開乳內(nèi)動脈或腹壁上動脈。對于腹部脂肪較多的患者，需要從更低的部位進行穿刺，以便肋緣下有足夠的角度。在前后位透視下調(diào)整從穿刺點到右室心尖的角度，通常是指向左肩，可能會隨著心臟轉(zhuǎn)位而改變。

兩種主要心包腔穿刺方法：(1)17號Tuohy針穿刺，(2) 21號微穿刺針中針技術(shù)。Tuohy針斜面向上用于前入路，向下用于后入路。針中針技術(shù)是在胸骨下將一根18號針穿刺進入前縱隔，一根長長的21號微穿刺針(Cook Medical, Bloomington, IN)通過18號針，斜面朝向胸骨，進行心包腔穿刺。針中針技術(shù)可以減少穿刺出血事件的發(fā)生率。最近報道了一項冠狀靜脈穿刺向心包腔內(nèi)注入二氧化碳以降低穿刺風(fēng)險的技術(shù)，可以嘗試前入路或后入路，但都有潛在的益處和風(fēng)險。前入路與胸壁的角度較小，于右室上方進入心包腔，可降低進入腹腔和內(nèi)臟損傷的風(fēng)險，但可能會增加胸壁血管損傷和穿刺進入右室的風(fēng)險。在某些情況下，解剖結(jié)構(gòu)決定了哪種入路是可行的(圖1)。穿刺針進入縱隔后就應(yīng)該緩慢推進，直至遇到心包阻力。這種阻力感覺在微穿刺針中針技術(shù)中是不明顯的。當(dāng)針尖觸及心包時注射少量造影劑，可以形成心包表面的“帳篷狀”(在劑量應(yīng)盡量少，過量的造影劑會模糊解剖結(jié)構(gòu)視野)。結(jié)合心臟的自然運動并輕柔的前壓，穿刺針即可進入心包腔。通常會有砰的感覺，可以注射少量造影劑確認(rèn)(圖2)。然后軟頭導(dǎo)絲(例如0.018-inch Hi-Torque Steelcore, Abbott Cardiovascular, Plymouth, MN)迅速通過穿刺針，如果導(dǎo)絲不能流暢地從針中穿出，則針有可能已經(jīng)觸及心室表面，在這種情況下應(yīng)將針向后拉，同時輕柔地將導(dǎo)絲穿入。拔除導(dǎo)絲時需要小心，防止導(dǎo)絲斷裂滯留在心包腔內(nèi)。在推進鞘管/擴張器之前，確認(rèn)導(dǎo)絲在心包腔內(nèi)而不是在心腔內(nèi)是至關(guān)重要的，抽出液體可證實鞘管/擴張器位于心包腔內(nèi)，然后可以通過鞘管/擴張器穿入一根大口徑軟頭導(dǎo)絲。心包積液通常是透明的，但抽出幾毫升血性液體也是很常見的。在沒有插入導(dǎo)管的情況下，不能將心外膜鞘管留置在心包腔內(nèi)中，因為鞘管邊緣可能會損傷心肌表面或血管。

完成心外膜消融后，通常不會放置心包腔引流管。如果沒有發(fā)生出血或很快清除，術(shù)后即可拔除鞘管。拔除前通常會向心包腔內(nèi)注入150mg氟羥氫化潑尼松以減少心包炎的發(fā)生，脂質(zhì)體布比卡因也可能有助于減少患者的不適。大多數(shù)病人也開始預(yù)防性使用秋水仙堿。

心外膜消融并發(fā)癥的處理

心包腔出血是最常見的并發(fā)癥，通常是由于穿刺進入心室引起的，在之前的研究中有11%的患者出現(xiàn)該并發(fā)癥。在這種情況下，抽吸心包積液，持續(xù)負(fù)壓可能有助于止血。大多數(shù)病人心包腔出血是可控的，在30分鐘內(nèi)可消退。一旦出血停止，可以繼續(xù)手術(shù)。如果不小心將鞘管或?qū)Ч艽┤胄那粌?nèi)，不能隨意拔除，因為拔除時可能會發(fā)生嚴(yán)重的出血。乳內(nèi)動脈、膈下血管或肝穹窿等結(jié)構(gòu)的損傷也可能導(dǎo)致出血。部分患者只有在拔除鞘管時才會出現(xiàn)明顯出血，因此在手術(shù)結(jié)束時，將一根長導(dǎo)絲穿入心包腔以維持通路，然后移除鞘管。鞘管拔除后心包積液提示鞘管損傷或者穿入右室，這是外科急癥。如果拔除鞘管后出現(xiàn)心包積液，應(yīng)放置心包腔引流管。鞘管拔除后無心包腔出血，但出現(xiàn)血流動力學(xué)失代償，提示出血沿通道進入胸腔或腹腔。可能會表現(xiàn)為皮膚穿刺部位出血，應(yīng)立即進行外科會診。

心外膜消融位點的選擇

消融位點的選擇超出了本文的討論范圍。然而，心外膜脂肪的存在會影響心外膜標(biāo)測。心外膜脂肪厚度＞0.5mm會使得電圖振幅減小，起搏閾值增加，影響消融效果。心外膜脂肪可根據(jù)電圖特征，特別是持續(xù)時間，可與瘢痕進行鑒別。心外膜脂肪本身不會產(chǎn)生持續(xù)時間延遲的電信號。此外，瘢痕部位的雙極電壓標(biāo)測幅度較低，起搏標(biāo)測時與QRS起始位點的時程較長。

在心外膜消融前，應(yīng)考慮對鄰近結(jié)構(gòu)的潛在損傷。膈神經(jīng)的走行可以通過高輸出功率起搏來確定。當(dāng)膈神經(jīng)與消融區(qū)域相鄰時，可向心包腔內(nèi)注射鹽水或空氣以推離膈神經(jīng)。然而，這有可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是當(dāng)VT復(fù)發(fā)時，心包腔內(nèi)的空氣可能會使心臟絕熱，從而影響心外膜消融效果。最常用的技術(shù)是在心包腔放置另一個可操縱鞘管，通過該鞘管置入不順應(yīng)性球囊，球囊在消融區(qū)域充氣，將膈神經(jīng)推離。這項技術(shù)的主要限制是球囊和消融導(dǎo)管的定位比較困難。

通過術(shù)中冠脈造影確定心外膜冠狀動脈的位置，避免在冠狀動脈5mm范圍內(nèi)進行消融。如果在致密纖維化區(qū)域，沒有存活的心肌組織(例如心尖室壁瘤合并左前降支心肌梗死)，冠狀動脈造影可能不是必要的。

心外膜消融瘢痕

心外膜和心內(nèi)膜消融的主要區(qū)別在于缺乏血液循環(huán)，因此可以承受較高的導(dǎo)管溫度，基本上不會發(fā)生炭化，也不存在發(fā)生微栓塞的可能性。在心包腔內(nèi)使用半量生理鹽水灌注消融，減少導(dǎo)管灌注率，滴定功率以阻抗下降>10Ω為目標(biāo)。重要的是要保持導(dǎo)管接觸心室表面，并間歇性抽吸心包腔液體，以避免心包腔內(nèi)積液。消融瘢痕的證實方法：單極起搏標(biāo)測10-mA, 9-ms輸出時失奪獲。

心外膜消融在心律失常介入治療中越來越普遍，雖然會增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，但對于許多瘢痕相關(guān)性室速患者來說，它是成功消融的必要手段。適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，充足的醫(yī)療資源以及對潛在并發(fā)癥的密切監(jiān)測是有效安全手術(shù)的關(guān)鍵。