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【一般資料】 女性，67歲，無 【主訴】 不慎摔傷左髖5小時余 【現(xiàn)病史】 患者5小時前因不慎摔傷左髖感劇痛，腫起，不能治療及行走，無發(fā)熱，無昏迷及惡心嘔吐，無胸悶及呼吸困難。傷后未予特殊處理，速來我院就診，拍片示左側(cè)股骨頸骨折。門診以此為診斷收住院。病程中，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常。 【既往史】 既往有糖尿病病史，未正規(guī)治療。否認(rèn)高血壓，心臟病病史。 【查體】 T:36.5℃，P:110次/分，R:22次/分，BP:149/75mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜紅潤，淋巴結(jié)無腫大；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大；心肺無異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛。?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，左髖壓痛，活動受限，末梢感覺血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。 【輔助檢查】 門診及院外重要檢查結(jié)果：拍片：左側(cè)股骨頸骨折EKG非特異性T波異常空腹血糖13.8mmol/l彩超示左室舒張功能減低 雙頸動脈內(nèi)中膜增厚，右椎動脈細(xì)余結(jié)果見圖片 【初步診斷】 1.左側(cè)股骨頸骨折，2.2型糖尿病 【診斷依據(jù)】 老年女性，既往有糖尿病病史多年，明確外傷史，且有1.左小腿疼痛，腫脹，活動受限病史。2.PE：脊柱生理彎曲存在，左髖活動受限，末梢感覺血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。3.拍片：左側(cè)股骨頸骨折。空腹血糖13.8mmol/l 【鑒別診斷】 外傷史明確，目前診斷成立。需與病理性骨折相鑒別，X線或CT可進(jìn)一步明確診斷。 【診治經(jīng)過】 診療計劃：1.完善相關(guān)檢查（血常規(guī)，實驗室生化，彩超等）；2.活血消腫治療； 3.擇期手術(shù)?；颊呷朐海g(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)節(jié)育環(huán)，遂請婦產(chǎn)科會診取出節(jié)育環(huán)，抗炎處理，行MRI檢查，2型糖尿病病史多年，血糖值控制不佳，請內(nèi)分泌科會診給予胰島素泵調(diào)控血糖，完善相關(guān)檢查。麻醉前訪視：老年女性，髖部骨折，并存糖尿病病史，胰島素泵調(diào)控血糖中，ASA3級心功能2級，擬在椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)。麻醉及搶救經(jīng)過：接患者入室途中，患者訴心慌胸悶手抖，出冷汗，高度懷疑低血糖，立即隨機(jī)血糖2.6mmol/l，迅速入室開放靜脈，5%葡萄糖溶液250ml快速靜脈滴注，橈動脈穿刺測壓測血氣，輸液前血糖3.6mmol/l輸液后6.0mmol/l。椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)，術(shù)中輸血輸液，血管活性藥物泵注，右美泵注鎮(zhèn)靜，術(shù)畢患者未訴任何不適，PCIA回ICU交班。 手術(shù)簡要經(jīng)過：1.麻醉滿意后患者取左側(cè)臥位，以手術(shù)部位為中心常規(guī)術(shù)野消毒，鋪巾，戴手套。2.以左股骨大轉(zhuǎn)子為中心沿股骨后外緣作切口，近端過大轉(zhuǎn)子后向髂后上棘延伸，長約15.0㎝.依次切開皮膚皮下組織筋膜層，見組織黏連，沿切口方向切開髂脛束及闊筋膜張肌，顯露出臀大肌臀中肌，自其二者間隙分離進(jìn)入，內(nèi)旋右下肢，沿股骨小轉(zhuǎn)子后緣切斷后旋肌群及關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭發(fā)現(xiàn)病理，股骨頭變形，軟骨玻璃脫落，內(nèi)旋左髖關(guān)節(jié)90°，股骨頸基底部以上1.0㎝處45°截骨，切除臼緣軟組織，以40-52號髖臼銼磨去髖臼內(nèi)軟骨及軟組織，注意保持前傾角及外展角，沖洗髖臼，使用52號試模與髖臼結(jié)合緊，髖臼外后方骨質(zhì)缺損，臼杯覆蓋欠佳，測量缺損大小，填塞紗布髖臼止血。再將髖臼植入臼杯固定，髖臼于臼杯結(jié)合，骨質(zhì)完全覆蓋臼杯，安裝陶瓷內(nèi)襯。屈髖內(nèi)旋左下肢90°，開口器于頸端開口(前傾角約127°)擴(kuò)髓8-11號髓腔銼，至11號時與髓腔結(jié)合緊密并C臂機(jī)透視確認(rèn)臼杯位置、角度以及股骨柄大小與髓腔充分接觸，標(biāo)準(zhǔn)頭試模復(fù)位后測試發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動好，沖洗髓腔，選用11號假體植入，使用標(biāo)準(zhǔn)頭陶瓷頭安裝復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)外展，前屈無脫位，牽拉下肢髖關(guān)節(jié)松緊度合適，再次檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊及旋后肌群，置創(chuàng)面引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。3.術(shù)畢，術(shù)程順利，術(shù)中出血約400ml，術(shù)中輸血1.5U，術(shù)后送返ICU觀察。術(shù)后抗炎止血抗凝防止深靜脈血栓及對癥治療，7天后患者出院，囑繼續(xù)抗凝治療，定時復(fù)診。 【診斷結(jié)果】 1.左側(cè)股骨頸骨折，2.2型糖尿病，低血糖癥 【分析總結(jié)】 1.這是一糖尿病患者行全髖置換術(shù)前發(fā)生低血糖的麻醉病例。 2.圍麻醉期出現(xiàn)糖尿病低血糖大多由于血糖調(diào)控不穩(wěn)，此例患者胰島素泵調(diào)控血糖，血糖控制欠佳，醫(yī)生擅自加大藥量（從6U到12U）導(dǎo)致患者入室途中出現(xiàn)低血糖。糖尿病患者低血糖是常見的并發(fā)癥，糖尿病患者一旦出現(xiàn)饑餓、心慌、手抖不適癥狀時，首先考慮是不是發(fā)生低血糖。患者可以測血糖，看血糖是不是低于3.9mmol/L。要是低于3.9mmol/L，考慮發(fā)生低血糖。這個標(biāo)準(zhǔn)和正常人不一樣，健康人群血糖低于2.9mmol/L考慮低血糖反應(yīng)。糖尿病患者任何時候血糖低于3.9mmol/L，考慮患者已經(jīng)發(fā)生低血糖，3.9mmol/L以下時不管有沒有癥狀，都要進(jìn)行適當(dāng)處理。嚴(yán)重低血糖會誘發(fā)急性心腦血管疾病，導(dǎo)致心梗、腦梗、心絞痛發(fā)作、心律失常等，嚴(yán)重并發(fā)癥也可能會對患者生命造成一定威脅。 3.術(shù)前患者禁食禁飲，低血糖發(fā)作不適合口服含糖液，麻醉醫(yī)生采取靜脈點滴5%GS是及時恰當(dāng)?shù)?，靜脈推注高糖40-60ml雖然可以迅速緩解低血糖，但是會出現(xiàn)靜脈疼痛甚至損傷血管，5%或者10%GS舒適度更高。術(shù)后恢復(fù)飲食后出現(xiàn)低血糖可以口服含糖液或者吃水果糖，如血糖值雖高于3.9mmol/L，但是距離下一次就餐的時間，在一個小時以上，仍然需要進(jìn)一步的給含淀粉，或者是蛋白質(zhì)的食物?？傊悄虿〉脱且坏┌l(fā)生，首先是糾正低血糖，糾正低血糖以后，還要注意積極的尋找原因，去除誘因，比如降糖的藥物，可能就是要停用，特別是一些降糖藥物，因為患者腎可能受損，要考慮到在體內(nèi)清除的時間等等。   |
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