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【一般資料】 女性，89歲，退休 【主訴】 活動后氣促2年，雙下肢水腫2月，加重2天 【現(xiàn)病史】 2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，無胸悶、胸痛、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，安靜休息后氣促癥狀改善，患者未引起重視，未就診及治療，期間偶有心悸伴心前區(qū)刺痛，伴爬坡、爬樓時感氣促加重，疼痛部位固定無轉移，持續(xù)約幾分鐘到半小時不等，經休息后癥狀緩解，患者仍未重視及治療，期間上述癥狀反復出現(xiàn)，半年前于我院心內住院治療，完善相關檢查臨床診斷為“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心功能不全”，給予“阿司匹林腸溶片、低分子肝素鈣、阿托伐他汀鈣片”治療后上述癥狀緩解，出院后規(guī)律服用冠心病二級預防藥物。2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，不伴夜間端坐呼吸、陣發(fā)性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰，于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院輸液（具體用藥患者不能提供），氣促及雙下肢水腫加重，期間出現(xiàn)左腓外側皮膚破裂，伴滲液，局部紅腫明顯，自行予以藥物包扎。2天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽伴咳痰，雙下肢水腫加重，為進一步診治。遂來我院，門診以“心功能不全”收入我科；自患病以來，患者精神、食欲可，睡眠差，表現(xiàn)為入睡困難，多夢、易醒，大小便正常，體重較前無明顯降低。發(fā)現(xiàn)血壓升高2年，最高收縮壓超180mmHg，舒張壓患者不能提供，長期口服“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/日”降血壓，自訴血壓控制在130-140/60-70mmHg。 【既往史】 患者平素身體較差，4+年前患者因“膽囊結石”行“腹腔鏡膽囊切除術”，術后恢復可，“青霉素”過敏，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認外傷史、輸血史，否認食物過敏史，預防接種史不詳。 【個人史】 生于遵義市，久居本地，否認新型冠狀病毒肺炎相關流行病學史，否認疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。 【查體】 T:36.9℃，P:78次/分，R:24次/分，BP:127/52mmHg。未吸氧，經皮氧飽和度94%，神志清楚，精神差，慢性病容，全身淺表淋巴結未捫及腫大，球結膜無水腫，口唇無紫紺，咽喉部無充血、水腫，扁桃體無腫大；頸靜脈充盈；胸廓正常，肋間隙正常，語顫無增強或減弱，雙肺叩診清音，聽診雙下肺聞及濕啰音，未聞及明顯干啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及確切雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/分；左小腿外側見一敷料覆蓋，滲液，局部皮膚紅腫，雙下肢重度水腫。 【輔助檢查】 我院新冠核酸快速檢測：2019-新型冠狀病毒核酸快速檢測陰性；胸部CT平掃：1.雙肺支氣管血管束增多增粗，雙肺散在炎癥，部分呈慢性炎性改變，對比2018-04-08片部分病灶稍增濃；2.心影增大，主動脈、冠狀動脈多量鈣化；3.肝臟脂肪浸潤。對比2018-04-08片，第5-9肋骨質形態(tài)不自然、局部骨痂形成改變出現(xiàn)，考慮陳舊性骨折可能，所示右腹壁軟組織水腫出現(xiàn)。血氣分析(未吸氧)：PH值7.45，全血剩余堿4.7(mmol/L)↑，氧飽和度90(%)，碳酸氫根29.2(mmol/L)，氧分壓56(mmHg)↓，乳酸1.3(mmol/L)，二氧化碳分壓42(mmHg)；血常規(guī)：白細胞5.78(10^9/L)，血小板222(10^9/L)，中性細胞比率53.00(%)，血紅蛋白110.00(g/L)↓，超敏C反應蛋白 【初步診斷】 1.慢性心功能不全急性加重 2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病NYHAⅣ級 3.社區(qū)獲得性肺炎雙肺4.高血壓病3級很高危5.睡眠障礙 【診斷依據(jù)】 1.慢性心功能不全急性加重 依據(jù)：老年女性，基礎冠心病，既往診斷心功能不全，以氣促伴雙下肢水腫為表現(xiàn)，查體頸靜脈充盈，雙下肢水腫明顯，考慮心功能不全急性加重。 2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病NYHAⅣ級 依據(jù)：患者老年女性，有高血壓等血管危險因素；以心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)緊縮感，活動時氣促為主要表現(xiàn)，故臨床診斷，可進一步完善心肌酶譜、心梗三項、心電圖、心臟超聲、冠脈CTA檢查明確診斷。患者安靜休息即感氣促，心功能評估Ⅳ級。 3.社區(qū)獲得性肺炎雙肺 依據(jù)：受涼后發(fā)病，社區(qū)起病；近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰；查體提示雙肺可聞及濕啰音，胸部CT提示雙肺散在炎癥，故診斷。4.高血壓病3級很高危 依據(jù)：患者既往有高血壓病史，最高達180/？mmHg，故高血壓分級為3級，有心臟靶器官損害，故高血壓危險分層為很高危。5.睡眠障礙 診斷依據(jù)：患者睡眠差，表現(xiàn)為入睡困難，多夢、易醒，故診斷。 【鑒別診斷】 氣胸？ 支持點：老年，以氣促為表現(xiàn)，此次突發(fā)喘累加重，查體肺部呼吸音減弱，故需考慮；不支持點：肺部可聞及呼吸音，叩診無鼓音，胸部CT未見明顯氣胸壓縮改變，故不支持。肺栓塞？ 支持點：老年，氣促貌，查體雙下肢水腫，需考慮；不支持點：近期無長期臥床史和手術史，否認深靜脈血栓病史，無明顯胸痛、咯血，查體未見典型單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛。進一步完善D-D、超聲心動圖不支持，必要時行下肢深靜脈B超檢查。 【診治經過】 入院病情評估：患者病情嚴重程度（一般）、心理和生理狀況（可）、營養(yǎng)狀況（中等）、治療依從情況（可）、家庭支持情況（可）、醫(yī)患溝通情況（良好）、生活自理能力（欠佳），以上評估結果已匯報上級醫(yī)師并確認。按內科常規(guī)護理，Ⅰ級護理，低鹽低脂飲食；持續(xù)吸氧（1L/分）。予以呋塞米20mg靜推每天一次利尿消腫、減輕心臟前后負荷，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g靜滴每天一次抗感染（患者社區(qū)起病，有“青霉素”過敏史，經驗選用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染，該藥為呼吸喹諾酮類抗菌藥，對呼吸系統(tǒng)常見革蘭氏陽性球菌，革蘭氏陰性桿菌及部分非典型致病微生物敏感）。苯磺酸左氨氯地平片2.5mg口服每天一次降血壓，阿司匹林腸溶片100mg 口服每天一次抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mg 口服每天一次調脂，美托洛爾片12.5mg 口服每天二次控制心室率向患者及家屬交代病情，臥床休息，避免情緒激動、用力排便等。勤拍痰，家屬24小時陪護，觀察病情變化，積極配合醫(yī)師診治。密切觀察患者病情變化。經上述治療10天，患者日?；顒訜o明顯氣促，雙下肢水腫消退，無胸悶氣短。病情好轉出院。 【診斷結果】 1.慢性心功能不全急性加重 2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病NYHAⅣ級 3.社區(qū)獲得性肺炎雙肺4.高血壓病3級很高危5.睡眠障礙 【分析總結】 慢性心功能不全是由于多種原因導致心臟結構或者功能的異常改變，使心室收縮和舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜的臨床綜合征主要表現(xiàn)為活動后氣促，呼吸困難，疲乏，液體潴留，比如肺淤血，體循環(huán)瘀血以及外周水腫等。是心血管系統(tǒng)疾病終末期表現(xiàn)和最主要的死亡原因。該患者有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓基礎。本次慢性心功能不全急性加重，考慮為下呼吸道感染誘發(fā)。呼吸道感染，血壓控制不穩(wěn)定是引起慢性心功能不全，急性加最常見的病因。需要積極控制血壓達標，同時積極抗感染以及對新功能不全的癥狀做出對癥治療。該患者入院之后經左氧氟沙星抗感染，呋塞米利尿治療，病情逐漸好轉出院。出院時囑患者應該根據(jù)天氣變化，及時增減衣物，適當運動，增強體質，預防呼吸道感染。在秋冬季節(jié)，還可以考慮接種疫苗預防呼吸道感染。平時應該注意監(jiān)測血壓。按業(yè)主使用冠心病二級預防藥物控制冠心病。
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來自： 子孫滿堂康復師 > 《心血管醫(yī)院》
