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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第45篇與骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)的文章。在門診碰到一些比較復(fù)雜或罕見的病例，醫(yī)生常會建議其住院，這是因為受問診時間的限制，在門診有時不能迅速找到患者不適的“元兇”。醫(yī)生看病，其實就是一個找 “元兇”的過程，如果不能找出“元兇”，并采取相應(yīng)措施，患者的不適癥狀常常難以得到有效緩解。病史概況 約在1年前，門診來了一個年至六旬、體型消瘦[身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）僅為14kg/m2]的吳大媽，其30多歲時就出現(xiàn)雙腎多發(fā)結(jié)石，至今已先后接受數(shù)次手術(shù)，包括傳統(tǒng)的開腹腎臟取石術(shù)和經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)。約在3年前開始出現(xiàn)腰部、肋部和四肢等處疼痛，伴明顯觸痛，并逐漸加重。約在2年前開始出現(xiàn)食欲下降、體型消瘦、下肢乏力，行走如鴨步，主要依靠助行器。門診泌尿系B超示雙腎多發(fā)結(jié)石[較大的長徑約20毫米（右）、18 毫米（左）]；雙能X線吸收法骨密度測定示骨質(zhì)疏松（左側(cè)股骨頸骨密度T值為-3.7、總髖部為-3.5、腰椎正位為-3.6）。患者血生化（見截圖1）示血鉀、血鈣、血磷下降，肌酐升高（205微摩爾/升），經(jīng)Cockcroft-Gault公式計算，其腎小球濾過率僅為12.26毫升/分。
患者骨代謝標(biāo)志物檢查示I型膠原羧基端肽β特殊序列和總I型膠原氨基端前肽明顯增高，甲狀旁腺素增高（見圖2）。
在臨床上，遇到大量尿路結(jié)石伴骨質(zhì)疏松的病例，多數(shù)醫(yī)師會想到 “原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”。但患者血鈣較低；甲狀腺B超示甲狀腺左葉后方偏低回聲（未見甲狀旁腺增生或腺瘤）；甲狀旁腺核素掃描示甲狀腺左葉中部放射性分布較右葉稍濃聚（未見功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織顯影），故不支持。看來要考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)！患者因長期雙腎多發(fā)結(jié)石（原因不明）誘發(fā)腎功能不全，體內(nèi)1,25雙羥維生素D合成不足，鈣在腸道吸收減少。低鈣血癥可刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，而甲狀旁腺素升高，一方面加快骨吸收，誘發(fā)骨質(zhì)疏松和骨骼關(guān)節(jié)疼痛，另一方面促使肌肉中的蛋白質(zhì)分解，出現(xiàn)肌肉萎縮、疼痛和肌無力[1]。故予活性維生素D制劑（骨化三醇膠丸），該藥物可迅速提高血清1,25雙羥維生素D水平，促進(jìn)腸道對鈣的吸收，而血鈣升高，可反饋性抑制甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素[1]。患者有骨質(zhì)疏松，但其腎小球濾過率低于30毫升/分，故選擇RANKL抑制劑地舒單抗（60毫克，皮下注射）[2]。但經(jīng)上述治療3個月后，回訪發(fā)現(xiàn)患者全身疼痛未明顯緩解！莫非是診斷和治療有誤？追問病史，患者有慢性乙型肝炎病史，10年前因丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（1600U/L），開始服用阿德福韋酯片。約在連續(xù)服用3年后出現(xiàn)全身疼痛，并逐漸加重。多次到省城大醫(yī)院就診，有醫(yī)師說是骨質(zhì)疏松引起的疼痛，也曾靜脈滴注抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸注射液，但疼痛未明顯緩解；有醫(yī)師說，這種疼痛沒有辦法的，吃點保健品慢慢調(diào)養(yǎng)好了。后來患者因肝功能正常而自行停服阿德福韋酯片。約在停服阿德福韋酯片3月后，疼痛逐漸消失，患者認(rèn)為是服用保健品的功效。但在5年前，患者檢查發(fā)現(xiàn)乙肝病毒-DNA陽性，故又在感染科醫(yī)師的指導(dǎo)下服用阿德福韋酯片，在連續(xù)服用3年多后又出現(xiàn)類似的全身疼痛，并逐漸加重。阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成阿德福韋后發(fā)揮抗病毒作用。但近年來發(fā)現(xiàn)，阿德福韋酯可以損害腎臟近端小管功能，導(dǎo)致包括膦酸鹽在內(nèi)的多種物質(zhì)的重吸收減少，從而引起低磷性骨軟化癥。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，該藥引發(fā)的低磷性骨軟化癥的病程進(jìn)展緩慢（多在13～48月之間），以骨痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)行走障礙、肌肉萎縮，血磷明顯降低是其實驗室檢查的特征性表現(xiàn)[3]。故立刻停止服用阿德福韋酯片，改用恩替卡韋片抗病毒治療，并繼續(xù)服用骨化三醇膠丸?；颊咴谕７⒌赂ｍf酯片1月后，即感到全身疼痛明顯緩解，3月時疼痛進(jìn)一步緩解，肋骨等處的觸痛消失，復(fù)查血磷回升至0.73毫摩爾/升。與血鉀、血鈉和血鈣相比，血磷常常被人們所忽視。其實，血磷作為一種基本元素，在人的生命活動（特別是在骨骼的發(fā)育和礦化）中起著重要作用。除了藥物（如阿德福韋酯），某些遺傳性疾病（如X連鎖顯性低磷性佝僂病/骨軟化癥）和腫瘤（如磷酸鹽尿性間葉性腫瘤等），都可誘發(fā)低磷血癥，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼礦化障礙[4]。盡管該老年女性患者的確存在骨質(zhì)疏松、腎功能不全和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病，而且這些疾病也會引起疼痛、肌肉病變，但這些疾病只能說是“幫手”，而真正的“元兇”是長期服用阿德福韋酯片后出現(xiàn)的嚴(yán)重的低磷血癥！參考文獻(xiàn)： [1]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-109.[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國專家建議[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010，13（6）：499-508.[3]翟淑越，謝彥軍，王冰潔，等.71例阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥的文獻(xiàn)分析[J].中國藥物警戒，2015，12（5）：290-295.[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.罕見病診療指南（2019年版）[J]. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng).本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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