PDCA：循序漸進(jìn)改善工作質(zhì)量

1.1 概述

PDCA又稱(chēng)質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的，是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序。

1.2 實(shí)施步驟

P（Plan）-計(jì)劃階段：

①分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；

②分析問(wèn)題中各種影響因素；

③分析影響因素的主要因素；

④針對(duì)主要原因采取解決措施。

D（Do）-執(zhí)行階段：具體運(yùn)作，按措施計(jì)劃的要求去做。

C（Check）-檢查：把執(zhí)行結(jié)果與要求達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果。

A（Action）-處理：

① 對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，便于以后工作時(shí)遵循；

② 把沒(méi)有解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

1.3 特征

①大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)；

②階梯式上升；

③科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。

1.4 應(yīng)用范圍

PDCA循環(huán)可應(yīng)用于所有領(lǐng)域，大至企業(yè)的策略管理，環(huán)保污染管理，小到部門(mén)的項(xiàng)目管理、教育培訓(xùn)等。如護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研管理、護(hù)理缺陷管理、健康教育管理等臨床護(hù)理領(lǐng)域。

QCC：發(fā)揮積極性、創(chuàng)造性

2.1 概述

品管圈（Quality Control CircleQCC）是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱(chēng)QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用品管七大手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。

2.2 實(shí)施步驟

① 組圈：

確定圈名、圈徽、圈員人數(shù)、圈長(zhǎng)、圈長(zhǎng)應(yīng)具備的條件，圈的登記，定期召開(kāi)圈會(huì)。

② 選定主題：

從質(zhì)量目標(biāo)、關(guān)鍵過(guò)程、生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)、患者需求四方面入手，選定改善主題。

③ 現(xiàn)況分析：

運(yùn)用各類(lèi)生產(chǎn)報(bào)表、排列圖、折線圖、柱狀圖等工具從日?qǐng)?bào)表或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中獲取對(duì)比性強(qiáng)的數(shù)據(jù)。

④ 設(shè)定目標(biāo)值：

依據(jù)相關(guān)文件、要求及數(shù)據(jù)確定合理的目標(biāo)值，目標(biāo)值要求可量化、可達(dá)到、可考核。

⑤ 分析原因：

運(yùn)用魚(yú)骨圖、關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖等針對(duì)問(wèn)題反映出的現(xiàn)象，找出問(wèn)題發(fā)生的根本原因。

⑥ 確定要因：

將魚(yú)骨圖、關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖中的末端因素收集起來(lái)，根據(jù)關(guān)鍵少數(shù)和次要多數(shù)的原理，進(jìn)行排序，從中找出主要原因。

⑦ 制定對(duì)策：

確定主要原因后，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法或E制定對(duì)策。

⑧ 實(shí)施對(duì)策：

依據(jù)對(duì)策計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施改善，組員要定期或不定期的跟蹤實(shí)施效果并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)處理。

⑨ 確認(rèn)成效：

將實(shí)施前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，確定最終效果，必要時(shí)可進(jìn)行二次循環(huán)改進(jìn)。

⑩ 鞏固措施：

達(dá)到預(yù)定目標(biāo)值時(shí)，表示課題已經(jīng)完成，小組成員應(yīng)將改進(jìn)措施標(biāo)準(zhǔn)化，形成文件。

? 總結(jié)和計(jì)劃：

總結(jié)成果，提高工作水平；成果交流會(huì)，獎(jiǎng)勵(lì)；分析不足，加以改進(jìn)，并將遺留問(wèn)題納入下一個(gè)循環(huán)。

2.3 應(yīng)用范圍

現(xiàn)代的QCC管理內(nèi)容和目標(biāo)突破了原有質(zhì)量管理范圍，向著更高的技術(shù)、工藝、管理方面擴(kuò)展。在醫(yī)院系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于病房管理、專(zhuān)科護(hù)理、健康教育等護(hù)理質(zhì)量管理的各個(gè)層面。

2.4 QCC運(yùn)行過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題

①圈會(huì)因找不到時(shí)間或地點(diǎn)而久久未開(kāi)；

②圈員不想開(kāi)會(huì)、出席率低、會(huì)上不發(fā)言；

③圈長(zhǎng)主持方式不佳；

④圈長(zhǎng)演獨(dú)角戲；

⑤上次開(kāi)會(huì)分配之工作沒(méi)有執(zhí)行；

⑥會(huì)而不議，議而不決，決而不行。

追蹤管理法

3.1 概述

追蹤管理法是一種常用的管理方法，主要針對(duì)個(gè)人和系統(tǒng)兩個(gè)方面挖掘不良事件發(fā)生的原因，并進(jìn)行補(bǔ)救和追蹤。

3.2 實(shí)施步驟

個(gè)案追蹤管理

①成立追蹤管理小組：推薦具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、敢管善管、高職稱(chēng)、高學(xué)歷的護(hù)理骨干，以8人為宜。

②收集個(gè)案發(fā)生的相關(guān)原因：利用魚(yú)骨圖等工具，從人為因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素、其他因素等方面全面羅列不良事件原因，再通過(guò)查看病歷、工作流程、物證資料等收集資料驗(yàn)證原因。

③追蹤個(gè)案的處理方法：結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用頭腦風(fēng)暴法編制護(hù)理不良事件實(shí)施自救流程和三級(jí)補(bǔ)救流程。

④追蹤個(gè)案補(bǔ)救效果及反饋：追蹤管理小組通過(guò)對(duì)不良事件補(bǔ)救措施實(shí)施的實(shí)時(shí)監(jiān)控及對(duì)補(bǔ)救全過(guò)程的跟蹤，及時(shí)了解個(gè)案補(bǔ)救效果，協(xié)助修正補(bǔ)救環(huán)節(jié)。同時(shí)匯總案例，建立補(bǔ)救數(shù)據(jù)庫(kù)，分析、總結(jié)、發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題和改進(jìn)點(diǎn)。

⑤根據(jù)事件危險(xiǎn)程度針對(duì)性處理：對(duì)病人造成重大損傷的事件采用根本原因分析法，尋找系統(tǒng)漏洞和薄弱點(diǎn)，引用和借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，有的放矢地從根本上采取防范措施，以降低同類(lèi)型護(hù)理不良事件的發(fā)生率；對(duì)某些頻繁發(fā)生的事件采用屏障分析技術(shù)，從物理屏障和管理屏障識(shí)別現(xiàn)有可阻斷病人安全影響因素的屏障，制定加固屏障方案。

⑥增訂或修改完善制度：追蹤管理小組對(duì)系統(tǒng)的缺陷，及時(shí)修訂完善現(xiàn)有的制度或增訂新制度，并上報(bào)護(hù)理部質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)管理小組，小組開(kāi)會(huì)討論確定是否可推廣和實(shí)施。

⑦護(hù)理人員培訓(xùn)及效果評(píng)價(jià)：組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)新增訂或修改完善的制度；通過(guò)護(hù)理不良事件再次發(fā)生的頻度，評(píng)估培訓(xùn)效果。若效果明顯，則將新增訂或完善的制度固化，形成標(biāo)準(zhǔn)流程。若效果不顯著，則由追蹤管理小組重新修訂制度、討論，再次培訓(xùn)和評(píng)價(jià)，如此循環(huán)，直至達(dá)到明顯效果。

FMEA：前瞻預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)

4.1概述

失效模式是故障模式分析（FMA）和故障影響分析（FEA）的組合。失效模式是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻的分析方法，是一個(gè)“事前的行為”，而不是“事后的行為”。失效模式對(duì)各種可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，以便在現(xiàn)有的技術(shù)的基礎(chǔ)上消除這些風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑦@些風(fēng)險(xiǎn)減小到可接受的水平。

4.2實(shí)施步驟

①選擇程序：找出工作中某程序過(guò)程中可能存在的問(wèn)題因素。

②組建團(tuán)隊(duì)：組建由護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士等項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)。

③繪制程序流程圖：通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)所選程序各個(gè)步驟進(jìn)行分析，繪制核心步驟及流程中問(wèn)題因素的KJ分析圖。

④危害分析：列出潛在失效模式，及時(shí)分析優(yōu)先數(shù)（RPN），即對(duì)每一失效模式的嚴(yán)重性（S障礙發(fā)生后造成的后果）、發(fā)生率（O障礙發(fā)生的可能性）和偵測(cè)性（D障礙發(fā)生前被檢測(cè)出來(lái)的機(jī)會(huì)）進(jìn)行評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)RPN=嚴(yán)重性S×發(fā)生率O×偵測(cè)性D；對(duì)于S、O、D的等級(jí)評(píng)量，FMEA團(tuán)隊(duì)可根據(jù)具體情況選擇，然后通過(guò)團(tuán)隊(duì)共識(shí)來(lái)給每一等級(jí)賦值；列出先后次序，結(jié)果顯示風(fēng)險(xiǎn)數(shù)最大值為主要原因。

⑤制定并執(zhí)行措施及評(píng)價(jià)結(jié)果：根據(jù)主要原因?qū)ΜF(xiàn)有方法進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)結(jié)果。

除了上述護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具外，較常用的工具還有很多，例如RCA、五常法、6西格瑪?shù)?。作為護(hù)理人，只有善于挖掘、探索、靈活運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具，才可有效改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，營(yíng)造安全、和諧的護(hù)理工作環(huán)境。

投稿作者：馬英利

工作單位：延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院