導讀：通過對李東垣與朱丹溪主要著作中描述陰火與相大的內(nèi)容進行研究，分別從陰火和相火理論的淵薇、病因、病機、證治方藥4個方面進行比較，探討兩家有關陰火、相火思想的異同。在生理方面，朱丹溪和李東垣都主張相火是人體生命活動的原動力，在病理方面朱丹溪所說相火包括在李東垣陰火理論之中，但李東垣認為是陰火間接導致了相火妾動，病位在脾胃，主張顧護牌胃元氣，朱丹溪則對相火成因有所發(fā)揮，將相火妾動與君火不節(jié)制、耗精傷陰聯(lián)系起來，認為人之貪欲最易引起相火妻動，病位在肝骨，主張收心養(yǎng)心，濫陰降火，保護真陰。

“火”是中醫(yī)理論的重要組成部分，金元時期的李東垣與朱丹溪都是擅于治“火”的大家。李東垣創(chuàng)立陰火學說，主張保護脾胃元氣，朱丹溪提出相火學說，主張滋陰降火。筆者對于李東垣陰火理論與朱丹溪相火理論的異同，從淵薇、病因、病機、證治方藥4個方面探討如下。  

1 李東垣陰火理論

“陰火”是“火”理論中的一個重要分支。自從李東垣對“陰火”進行了系統(tǒng)的研究，完善了“陰火”理論體系并運用到臨床。之后，歷代醫(yī)家對“陰火”理論極為重視。

1.1《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛發(fā)熱”論為陰火理論之

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”此處的“陽”指人的體表，自然界的六淫邪氣侵犯人體體表而引發(fā)疾??；此處的“陰”指人的臟腑，病從內(nèi)而來，得之于飲食無度、起居無常和喜怒不節(jié)[1]72-73?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》又云：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！边@里的“陰虛”結合前面所首“生于陰者”來理解，此“陰”指五臟六腑，“陰虛”指的是內(nèi)部臟腑受傷，乃是“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛”所致，由于內(nèi)傷而導致，這類火熱性疾病的病理因素則被稱為“陰火”?！吧辖共恍校码洳煌?，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，突出了脾胃內(nèi)傷而失運化，升降失常則致水谷精微濁氣郁于中焦、郁而化熱，是“陰火”產(chǎn)生的主要病機，可以說《內(nèi)經(jīng)》這段話就是李東垣陰火理論的源頭。

1.2 李東垣陰火產(chǎn)生的病因

李東垣十分重視內(nèi)傷致病，尤其是脾胃內(nèi)傷。他認為脾胃傷則元氣不足，會導致陰火的產(chǎn)生，元氣是“先身生之精氣”?！秲?nèi)外傷辨惑論》中說：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。”元氣包括衛(wèi)氣、谷氣、榮氣等，是維持人體機能正常運作的重要物質(zhì)。李東垣認為元氣“非胃氣不能滋之”，作為先天之氣，需要靠脾胃水谷之氣不斷補充，如果脾胃內(nèi)傷、升降失常就會發(fā)生“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”“中氣不足，六腑陽氣皆絕于外”。李東垣認為陰火的產(chǎn)生與脾胃內(nèi)傷、元氣受損的關系密不可分，所以造成脾胃內(nèi)傷、元氣受損的原因即是陰火產(chǎn)生的病因。他在《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》中指出：“荀飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。”可見李東垣將陰火產(chǎn)生的病因分別總結為飲食不節(jié)、情志變化和勞役過度。

1.3 李東垣陰火產(chǎn)生的病機

李東垣闡述陰火產(chǎn)生的病機主要從氣火失調(diào)、脾胃功能升降失常兩個方面進行。

1.3.1 氣火失調(diào) 《素問·陰陽應象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！崩顤|垣根據(jù)這段條文分別從生理與病理兩方面闡述了氣與火之間的關系。

生理方面，元氣與陰火是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，人的元氣充足，陰火就會潛藏于下焦，陰火自斂。臟為陰，此“陰火”可理解為五臟之火，是正常的陰火，即“氣食少火”“少火生氣”的“少火”。“食”即供給、供養(yǎng)之意，即元氣能供給陰火，反過來陰火又可以產(chǎn)生元氣，兩者是對立統(tǒng)一、相互依存的關系[1]12-124。

病理方面，“壯火”是相對于“少火”而言，消耗元氣而致氣衰。李東垣從“壯火食氣”“壯火散氣”中得出“火與元氣不兩立，一勝則一負”的觀點。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出：“脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之?！毙幕鹁褪蔷穑端貑枴ぬ煸o大論篇》云：“君火以明，相火以位?！本鸢l(fā)號施令但不主事，相火如臣子，安其本分，受君命而行事。脾胃內(nèi)傷，元氣受損，導致一身元氣不足，此時又加上陰火上沖，煎熬本不足之心血，心陽生化乏源，乃致君火不主令，即化為病理之心火。因為這個不主令的“心火”是下焦“陰火”導致的，所以這里說“心火者，陰火也”。李東垣認為生理相火為一身元氣之根源［2］，脾胃氣虛，陰火上沖，耗傷心之氣血，則心不主令，導致相火不再守位稟命，生發(fā)元氣，無令作亂，升降不行，而生郁火，即為病理之相火，即李東垣所說“相火，元氣之賊”。

1.3.2 升降失?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅······清陽實四肢，濁陰歸六腑?！彼^“清陽”“濁陰”者，即是陽氣、陰精這類維持人體陰陽平衡的必需物質(zhì)。升降是這類物質(zhì)的基本運動狀態(tài)?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸吧讯?，降者謂天；降已而升，升者謂地。”對這種升降狀態(tài)做了很形象的解釋。對應到人體也是這樣，在上的心肺就像天，雖升但也降，心陽總要下溫腎水才能達到水火既濟的生理狀態(tài)，肺氣總要肅降于下才會斂氣而不致氣喘；在下的肝腎就像地，雖降但也升，所以肝主升發(fā)，腎水上交于心［1］121-124。臟腑為維持一身之陰陽達到陰平陽秘的狀態(tài)，就得遵守升降有常的規(guī)律，而脾胃位于中焦，正是維持人體升降運動的樞紐?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位?！崩顤|垣認為，陰火的產(chǎn)生與脾胃氣機升降失常密切相關。脾胃元氣充足，水谷精微得以布達臟腑，臟腑得養(yǎng)，則助脾胃維持升降關系，陰火就能潛藏于腎水之中而不上乘心肺脾胃。如果脾胃損傷，元氣不舉，則升降失常、濕濁下流，就會導致元氣與中焦?jié)駶帷胺聪滦小?，結果就是脾胃濕濁與元氣下流于腎中，腎中龍火得濕而焰“逆而上”遂致陰火上乘，逆行而犯上焦心肺?？傊⑽笧橐簧須鈾C升降之樞，脾胃元氣充足則清升濁降有序，陰平陽秘，臟腑得養(yǎng)；若脾腎元氣受損，升降失常，谷氣濕濁下流，郁于肝腎之中，則陰火遂生，上乘心脾肺。

1.4 李東垣陰火證治方藥

陰火乘土位，與中焦?jié)裥跋嗪隙鵀闈駸幔魂幓鹕戏妇?，則心不主令而相火妄動；陰火上犯肺氣，則衛(wèi)氣不足而外感之邪易侵肌表。李東垣根據(jù)陰火病因病機制定了相應的治法方藥。陰火產(chǎn)生的病理因素不外乎虛、郁、濕、熱，李東垣從扶正、祛邪治療陰火，重在扶正，并創(chuàng)立升陽瀉火法。升陽即是扶正，瀉火即是祛邪，脾胃氣虛是陰火病機的根源。《難經(jīng)·第十四難》云：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，表明對于虛損病治療重在調(diào)補脾胃?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚衷疲骸皠谡邷刂薄皳p者補之”。李東垣創(chuàng)立補中益氣湯，排除一切苦寒藥，用黃芪、黨參、白術、生姜、大棗這類甘溫藥除熱，并用柴胡、升麻升舉陽氣。《脾胃論·君臣佐使法》載：“以柴胡、蒼術、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁則發(fā)之也。”陰火有濕濁郁于下焦、濕熱相合的病機，經(jīng)言“火郁發(fā)之”，李東垣用風藥發(fā)郁的治法即遵此意?？傊顤|垣用黃芪、炙甘草、人參補中氣，用柴胡、升麻升舉元氣、發(fā)郁，用白術、蒼術燥濕，用生甘草瀉虛火，但其治療陰火主要在于升氣升陽，總以調(diào)理脾胃、益氣為主。[1]21-124

2 朱丹溪相火理論

朱丹溪是金元四家中理學思想最濃厚者。理學始創(chuàng)于北宋，在當時的思想界居于主導地位，其對中醫(yī)學的發(fā)展影響十分深遠。朱丹溪改儒學醫(yī)，其理學思想在相火論中起著不可忽視的作用。

2.1 理學思想為朱丹溪相火理論之源

相火理論是朱丹溪學術思想中的精華所在，主要體現(xiàn)在《格致余論》中“陽有余陰不足論”和“相火論”兩篇中。朱丹溪的相火理論自成一家，與理學思想的影響密不可分[3]。當時儒家學術爭鳴，中醫(yī)學界受其影響，針對官方醫(yī)學墨守成規(guī)、不求創(chuàng)新、臨床只知用成方驗方、略于辨證的現(xiàn)象，開始有醫(yī)家推陳出新，批評時弊，進行中醫(yī)學理論創(chuàng)新。朱丹溪針對當時濫用《局方》之弊，結合理學思想，提出“陽有余陰不足論”和“相火論”，力倡新學，將程顥“天地陰陽之運，升降盈虛，未嘗暫息，陽常盈，陰常虧”之說與中醫(yī)理論結合，提出“陽有余，陰不足”，又根據(jù)“存天理，滅人欲”的理學思想強調(diào)人之欲望是導致疾病發(fā)生的重要因素。朱丹溪在《格致余論·飲食色欲箴序》中云：“予每思之，男女之欲，所關甚大，飲食之欲，于身尤切。世之淪胥陷溺于其中者，蓋不少矣?！笨梢钥闯觯斓は葹橹匾曪嬍成麑θ梭w的傷害。他認為“人有此生，亦恒于動”，生理相火是維持人體“恒于動”的原動力，人容易為外物所誘惑，從而使相火妄動，煎熬真陰，只有讓人心聽命于道心，禪補造化，人之相火方能生生不息之運用，這些均能體現(xiàn)理學思想為朱丹溪相火理論之源。

2.2 朱丹溪相火產(chǎn)生的病因

朱丹溪言相火分為兩個方面，一為生理相火，一為病理相火。生理相火是維持人體生命活動的動力，即《格致余論·相火論》中“人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”。朱丹溪論相火是在陽有余陰不足論的基礎上進行的。朱丹溪說的“陽有余”不是說生理之相火有余，而是指妄動之相火有余，生理之相火是人體一身真陽、正氣，惟恐其不足，何怪其有余？相火妄動使陽過亢，煎熬真陰，故言“陽有余陰不足”。關于相火的成因，朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中總結出如“大風大霧，虹霓飛電，暴寒暴熱，日月薄蝕，憂愁忿怒，驚恐悲哀，醉飽勞倦，謀慮勤動”等病因?！陡裰掠嗾摗わ嬍成稹吩疲骸熬毂嗣琳撸蚩v口味。五味之過，疾病蜂起”“眷彼昧者，徇情縱欲，惟恐不及，濟以燥毒”，論述了貪于厚味、色欲對人體陰精造成的損害。同時朱丹溪很重視情志因素的影響，在《格致余論·相火論》中直言：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣”，“五性”即人的魂、神、意、魄、志，“厥陽”指厥逆的陽氣，情志失常不能自控，厥陽之火就會生起，相火就會隨之妄動?？梢?，朱丹溪綜合多方面因素闡述相火妄動的病因，而朱丹溪尤為重視人之貪欲對相火妄動的影響。根據(jù)《素問·陰陽應象大論篇》“年四十，而陰氣自半也，而起居衰矣”的論述，認為人體本身“陰”就不足，雖六淫、情志、飲食等因素致人相火妄動而傷陰，但是其本質(zhì)原因還是人的貪欲造成的。正如他在《格致余論·陽有余陰不足論》中所說：“心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起?！敝斓は鎸鹨讋?、相火易起的難題，也不由得發(fā)出“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給”的嘆息！

2.3 朱丹溪相火產(chǎn)生的病機

根據(jù)“陽有余陰不足”論可以看出，相火的病機主要包括“陽有余”與“陰不足”，且二者互為因果。陽氣有余而陽火過亢，就會傷害陰津，造成“陰不足”；相反，陰津不足而陰不斂陽，陽就會亢造成“陽有余”。相火有實火和虛火之分，“陽有余”之火就是實火。在《格致余論·相火論》中，朱丹溪借用劉完素《素問玄機原病式》相關理論總結指出：“諸風掉眩屬于肝，火之動也；諸氣膹郁病瘺屬于肺，火之升也；諸濕腫滿屬于脾，火之勝也；諸痛癢瘡瘍屬于心，火之用也。是皆火之為病，出于臟腑者然也。”可見肝火亢奮、腎火亢奮等都屬于實火范疇?！瓣幉蛔悖⒅鹁褪翘摶?，如《格致余論·相火論》云：“火起于妄，變化奠測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，這則是在闡述虛火的病機了。

2.4 朱丹溪相火證治方藥

《丹溪治法心要·火》云：“虛火可補，實火可瀉，輕者可降，重者從其性而升之?；鹩艨砂l(fā)，當看何經(jīng)。凡氣有余便是火，火過甚重者必緩之，以生甘草兼瀉兼緩，參術亦可。有可發(fā)者二，風寒外來者可發(fā)，郁者可發(fā)。有補陰則火自降者，炒黃柏、地黃之類?！敝斓は委熛嗷鹗欠痔摶稹嵒饍深悂碇委煹?。實火可瀉，朱丹溪效劉完素用黃連解毒湯，用寒涼之法，苦寒直折。另外對于郁火，用越鞠丸、蒼沙丸發(fā)郁。虛火可補，朱丹溪創(chuàng)立了滋陰降火之法，強調(diào)“陰虛火動難治?！薄兜は姆āせ鹆吩疲骸坝醒a陰則火自降者，炒黃柏、地黃之類?！彼J為陰虛導致陽亢，對于虛火以滋陰為主，降火為輔，陰能涵陽，補陰火自降。他善用熟地、阿膠、龜板等滋陰，用炒黃柏、黃芩、生甘草等降火，代表方有大補陰丸。方中熟地、龜板、豬脊髓養(yǎng)陰補腎，另以黃柏、知母清熱瀉火。此外，朱丹溪借鑒李東垣補中益氣治療氣虛發(fā)熱之法，補氣以治虛火，利用生甘草甘以緩急的特點治療“火過甚重者”，又說“參術亦可”。

3 李東壇“陰火”與朱丹溪“相火”的比較

李東垣提出的“陰火”與朱丹溪提出的“相火”二者之間有緊密聯(lián)系。李東垣根據(jù)其“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的脾胃學說，提出了“陰火”這一概念。從成因方面說，陰火是脾胃氣虛、升降功能失常，濕濁下流于肝腎，而后乘其土位形成，主要因素有飲食勞倦、情志內(nèi)傷等，其產(chǎn)生的病位主要在脾胃。至于相火，李東垣認為生理的相火藏于命門之中，為一身元氣之根源，病理的相火是陰火上乘于心，使心不主令，相火越君位代心主令所致。治療上還是針對脾胃氣虛、升降失常的病機，采用補中益氣、升陽瀉火、甘溫除熱的治法，方用補中益氣湯和升陽散火湯等。

朱丹溪的相火理論是根據(jù)其“陽有余，陰不足”論，側重于從肝腎相火妄動、陰虛陽亢方面倡導其滋陰學說，其相火產(chǎn)生的根本原因是人的貪欲，強調(diào)君火引動相火而致病，影響的主要病位是肝腎二臟，病機上則是“陽有余”和“陰不足”互為因果所致的陽亢實火與陰虛虛火。治療上，朱丹溪主張滋陰降火，用黃柏、知母等降火，熟地、龜板等滋陰，方用大補陰丸、四物湯加知柏等。

通過比較可以看出，朱丹溪所言相火類似于李東垣所說的陰火理論中的相火部分，李東垣的陰火理論包括朱丹溪相火的一些內(nèi)容，但其主要還是論述脾胃問題，主張顧護脾腎元氣，并在相火這個問題上有所發(fā)揮，把相火妄動與君火不節(jié)制、耗精傷陰聯(lián)系起來，認為人之貪欲最易引發(fā)相火妄動，所以要收心養(yǎng)心，而對于具體到受害的臟腑氣血津液方面，則主張滋陰降火，保護真陰。李東垣和朱丹溪的學術思想有許多值得我們比較、思考的地方，在閱讀兩家的原著時，一定要詳加思辨才會有所收獲。

參考文獻：

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［2］丁光迪．李東垣的相火論［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1981,11（26）：24．

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