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【一般資料】 男性，12歲，學(xué)生 【主訴】 男性,12歲,學(xué)生 反復(fù)發(fā)作右下腹疼痛1年，加重3天。 【現(xiàn)病史】 患兒家屬訴1年前無明確誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性鈍痛，無他處放射，無陣發(fā)性加劇，不能自行緩解，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含血性、膽汁、蛔蟲，共吐約300毫升左右，吐后腹痛無減輕，無腹脹，無咳嗽、咳痰，無寒顫、高熱、黃疸，無腹瀉，無果醬樣便，于當(dāng)?shù)卦\斷為“急性闌尾炎”，予輸液治療（藥名及劑量不詳），7天后腹痛消失。后患兒每于進食生冷、天氣變化后疼痛出現(xiàn)，口服消炎藥物（阿莫西林）緩解。1年來疼痛反復(fù)發(fā)作，間斷口服藥物治療。3天前進食生冷后疼痛復(fù)又出現(xiàn)，且較前加重，為持續(xù)性劇痛，蜷曲位略緩解，口服藥物治療不能減輕，來我院經(jīng)門診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入院。 【既往史】 既往北京某三甲醫(yī)院診斷“小兒癲癇”（強直陣攣發(fā)作）病史2年，長期口服“卡馬西平”治療，控制良好，慢性闌尾炎病史1年，否認手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病接觸史。 【查體】 T:36.2℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情痛苦，步入病區(qū)，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，皮膚彈性正常，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛?？诖郊t潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，呼吸運動雙側(cè)對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心率78/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹部見外科情況。肛門、外生殖器未見異常。脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情況：腹平坦，腹式呼吸無減弱，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，右下腹壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，雙腎及輸尿管走行區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。 【輔助檢查】 B超示：右下腹闌尾區(qū)可見一盲管樣結(jié)構(gòu)，大小約3.5*0.6cm，管腔不可壓閉，周圍可見網(wǎng)膜樣回聲包繞。提示：闌尾區(qū)盲管狀結(jié)構(gòu)--腫脹闌尾可能。 【初步診斷】 慢性闌尾炎急性發(fā)作,小兒癲癇（強直陣攣發(fā)作） 【診斷依據(jù)】 1.青少年男性，慢性病程，急性發(fā)作； 2.患兒1年前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)卦\斷為“急性闌尾炎”，予輸液治療后腹痛消失。1年來疼痛反復(fù)發(fā)作，間斷口服藥物治療。3天前進食生冷后疼痛復(fù)又出現(xiàn)，且較前加重；既往“小兒癲癇”（強直陣攣發(fā)作）病史2年，長期口服“卡馬西平”治療； 3.查體：腹平坦，右下腹壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音； 4.B超提示：闌尾區(qū)盲管狀結(jié)構(gòu)--腫脹闌尾可能。 【鑒別診斷】 1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指腸潰瘍病史，突發(fā)腹部刀割樣劇痛，查體全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，立位腹平片見膈下游離氣體即可明確診斷。本例患者1年前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性鈍痛，反復(fù)發(fā)作，查體：腹平坦，右下腹壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，腸鳴音4-6次/分，立位腹平片未見膈下游離氣體，可以鑒別。 2.絞窄性腸梗阻：主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐血性及咖啡樣物，排血性便，腹部可見孤立而漲大的腸袢。本例患者1年前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性鈍痛，反復(fù)發(fā)作，查體：腹平坦，右下腹壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，腸鳴音4-6次/分，立位腹平片未見膈下游離氣體，可以鑒別。 【診治經(jīng)過】 患者入院后完善各項檢查，無手術(shù)禁忌，術(shù)前肌注苯巴比妥鈉注射液，連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中沿三條結(jié)腸帶匯集處尋找闌尾，見闌尾大網(wǎng)膜包裹，分離粘連，闌尾充血、腫脹。鉗夾切斷闌尾系膜，殘端雙重結(jié)扎。距闌尾根部0.3厘米切斷闌尾，殘端結(jié)扎，包埋。術(shù)后禁食水，肌注苯巴比妥鈉注射液，靜脈輸液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克，加入0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜點日三次，病情逐漸緩解，排氣排便后繼續(xù)口服卡馬西平，7天痊愈出院。 【診斷結(jié)果】 慢性闌尾炎急性發(fā)作,小兒癲癇（強直陣攣發(fā)作） 【分析總結(jié)】 1.患者青少年男性，慢性病程，急性發(fā)作；患兒1年前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性鈍痛，于當(dāng)?shù)卦\斷為“急性闌尾炎”，1年來疼痛反復(fù)發(fā)作，間斷口服藥物治療。3天前疼痛復(fù)又出現(xiàn)，且較前加重；既往“小兒癲癇”（強直陣攣發(fā)作）病史2年，長期口服“卡馬西平”治療；查體腹平坦，右下腹壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，B超提示：闌尾區(qū)盲管狀結(jié)構(gòu)--腫脹闌尾可能。術(shù)前診斷明確。 2.患者小兒癲癇病史，每次發(fā)作四肢抽搐，項背強直，口吐白沫，神志喪失，持續(xù)3分鐘左右緩解，抽搐停止，迅速入睡，醒后對發(fā)作無記憶，長期口服卡馬西平治療，控制良好，無癲癇發(fā)作。 3.根據(jù)本例患者總結(jié)經(jīng)驗如下：慢性闌尾炎，多由于闌尾腔內(nèi)糞石不完全梗阻，當(dāng)出現(xiàn)急性炎癥水腫，導(dǎo)致闌尾開口堵塞，腔內(nèi)積液，積膿，即可出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀，如果炎癥消退，開口梗阻消失，積液進入腸腔，癥狀即可消失。故慢性闌尾炎，當(dāng)天氣變冷、雨淋、飲食不潔等誘因作用下，導(dǎo)致機體抵抗力下降，即可以出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，只要不存在絕對禁忌癥，應(yīng)積極手術(shù)治療。本例患兒由于同時存在癲癇，需要長期口服藥物治療，預(yù)防發(fā)作，但闌尾切除術(shù)前、術(shù)后需要禁食水，停用口服藥物，故應(yīng)用苯巴比妥鈉，預(yù)防發(fā)作，待正常進食水后，繼續(xù)口服藥物治療。
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