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田 氏 健 康  劉渡舟講傷寒 王慶國(guó) 李宇航 陳萌 整理 田中明 校排 前 言 各 論 辨太陽病脈證并治法下 結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（140） 結(jié)胸證悉具，煩躁者，亦死。（141） 這兩條是講結(jié)胸證的預(yù)后的問題，兩條要合在一起體會(huì)，才有意思。這個(gè)“亦”字是承上邊的，那個(gè)“下之則死”的意思，承上文而言的。 結(jié)胸證，脈見浮大，脈浮是謂邪在表，還未完全入里，雖然是結(jié)胸了，因?yàn)榻Y(jié)胸的邪從太陽之表來的，“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸”，脈浮就是反映了邪氣在表。脈“大”說明里還不實(shí)。這樣，雖然有一些疼痛，脈證不符，就不可下，禁用太陷胸湯。如果誤下，則引邪入里，使在表之邪就往里來，正氣先虛，邪盛正衰，這樣的結(jié)胸病就不大好治了，所以“下之則死”。 治病就是兩個(gè)方面，一個(gè)就是從邪氣，一個(gè)就是從正氣。正與邪是標(biāo)與本的關(guān)系，所以就怕正氣虛衰。臟結(jié)病為什么會(huì)難治?。烤褪撬龤馓?，結(jié)胸誤下，正氣先衰，邪氣復(fù)結(jié)，這個(gè)問題不好辦，有危險(xiǎn)。這一條就是說明結(jié)胸證不能下之太早，用大陷胸湯，或者大陷胸丸的時(shí)候，脈得見沉緊，沉主里，緊主實(shí)，浮大與沉緊是相反的，浮大是正氣未虛，邪氣還未入里，所以下之過早，那是危險(xiǎn)的。 這樣人家又產(chǎn)生了一種思想，“結(jié)胸病，下之太早，可就死了，這個(gè)問題太嚴(yán)重了”，那么對(duì)于結(jié)胸病，我就觀望、等待吧。結(jié)胸病是一個(gè)大證，如果已經(jīng)具備了大陷胸湯的可下之機(jī)，而不因勢(shì)而瀉下之，結(jié)果邪氣凝結(jié)而成實(shí)，正氣虛弱而不足，“結(jié)胸證悉具”，所有這些重要的證候完全都出現(xiàn)了。邪氣固結(jié)，勢(shì)力已成，而正氣就難治了，所以出現(xiàn)煩躁，在結(jié)胸證悉具的前提之下出現(xiàn)了煩躁不安，正氣散亂，正不勝邪。這個(gè)煩躁和結(jié)胸病本身的煩躁是不同的；是在結(jié)胸證悉具、邪氣勢(shì)力已成的時(shí)候出現(xiàn)，“亦死”，那也是個(gè)不好的。是下之早就“則死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么時(shí)候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不應(yīng)下而下之；第二條犯的錯(cuò)誤是過于小心翼翼了，跟不上治療的形勢(shì)，同樣也是犯錯(cuò)誤。從這兩條我們吸取一個(gè)教訓(xùn)，“應(yīng)下者，則下之”，掌握病機(jī)，掌握病情，這樣就不會(huì)出現(xiàn)了“下之或早”、“下之或遲”的后果。 太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛一云：頭痛即眩，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。（142） 大陷胸湯方： 大黃六兩，去皮 芒硝一升 甘遂一錢 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 這一條講太陽誤下而致結(jié)胸或發(fā)黃的變證。分三段來理解。 “太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也?！边@是第一段?！搬t(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。”這是第二段?！叭舨唤Y(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。”這是第三段。 第一段，從脈證來分析，知道表邪未解。用大陷胸湯治結(jié)胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？這里有個(gè)關(guān)鍵的癥狀，“而反惡寒”，“有一分惡寒，便有一分表證”，惡寒是為表不解的一個(gè)關(guān)鍵癥狀。 第二段論誤下之后，表不解。用了大陷胸湯誤下之后，太陽的表邪內(nèi)陷，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，有上沖的就有內(nèi)陷，陽邪內(nèi)陷，心下硬而疼痛，“則為結(jié)胸”，就是“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸”用大陷胸湯治療。 第三段的意思，如果不結(jié)胸，誤下之后，熱和濕結(jié)，不是和水結(jié)，熱與水結(jié)才謂之結(jié)胸。熱與濕糾纏著，熱不得越，所以就“但頭汗出，劑頸而還”。濕被熱所引，而不能夠排泄，所以小便不利。這樣濕熱熏蒸，就要發(fā)生黃疸。 “太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)”，太陽病，脈浮是對(duì)的，浮為在表，“而動(dòng)數(shù)”，這個(gè)“動(dòng)”不要當(dāng)作“動(dòng)脈”講，不是《瀕湖脈訣》所說的“動(dòng)脈搖搖數(shù)在關(guān)，無頭無尾豆形團(tuán)”的動(dòng)脈，我的看法就是它脈浮而躁動(dòng)，跳得很快，因?yàn)槊}搏的躁動(dòng)不是一般的，脈跳得很快，就是脈數(shù)急者，所以叫做“動(dòng)數(shù)”。浮就主于風(fēng)，數(shù)就主于熱，表有風(fēng)熱。浮動(dòng)和數(shù)脈合在一起，那表還未解，必定身體、體表有所疼痛?！皵?shù)則為虛”，這個(gè)“數(shù)”也是概括，就是脈浮而動(dòng)數(shù)，邪氣在表，里無邪，里還是虛的，表有邪，雖然是脈跳得動(dòng)數(shù)，有點(diǎn)兒要傳經(jīng)往里來，但是還是浮數(shù)，還是在表，還未到里邊去，所以說“數(shù)則為虛”。 “頭痛發(fā)熱”，是邪氣在表。微微又有點(diǎn)兒盜汗出，意味著邪氣有點(diǎn)兒要往里來，邪氣由表要入到半里，因?yàn)樗秋L(fēng)熱之邪，所以它往里一來，人陽氣盛，一睡覺地時(shí)候陽欲入陰，就有點(diǎn)兒微盜汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是“微汗出”，微微有點(diǎn)兒汗出，還未完全入里，大局來說還是在表?！岸磹汉摺?，雖然是微盜汗出，像是里熱，但是“而反惡寒”的，還有惡寒，說明表仍未解。 “傷寒一日，太陽受乏，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”這個(gè)“脈浮而動(dòng)數(shù)”有傳經(jīng)的企圖，要看到這一點(diǎn)兒，“微盜汗出”有傳經(jīng)的趨勢(shì)，這也要看到了。但是“而反惡寒者”，脈浮還沒變的，表未解也，還得解表。解表用什么方子？根據(jù)一些注家的意見，有說是用柴胡桂枝湯，因?yàn)樗悬c(diǎn)兒半表半里啦，表邪還有點(diǎn)兒，里邊還有點(diǎn)兒微盜汗出，因?yàn)椤拔⒈I汗出”的情況，往往都屬于少陽。邪氣往里來，往哪兒去？少陽有盜汗的癥狀，所以用柴胡桂枝湯。 總之，邪氣未入里，醫(yī)生就不知道這樣的“反惡寒者，表未解也”，認(rèn)為“盜汗出，脈數(shù)急”，已經(jīng)入里了，而“亦反下之”，反倒用下法啦?！皠?dòng)數(shù)變遲”，動(dòng)數(shù)之脈，現(xiàn)在一變就變成遲脈，為什么？邪氣入里，動(dòng)數(shù)之脈就變成遲脈，變成了凝結(jié)之脈，熱入因作結(jié)胸，熱與水結(jié)，脈跳得反倒要慢了。這個(gè)變遲要活看，脈跳得很數(shù)，躁動(dòng)而數(shù)，現(xiàn)在誤下之后脈變得慢了，理解這個(gè)程度就可以了，不見得說是脈跳三下，不要看得那么死。 動(dòng)數(shù)變遲了，浮脈變沒變？成無己就說未變，認(rèn)為脈浮還未變，就跳得慢了，這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)的。為什么？你不要看成無己大家，是注解《傷寒論》的第一者、創(chuàng)始者，難是難在第一位注解《傷寒論》了，他在這個(gè)問題上是錯(cuò)誤的。對(duì)于注家，我再三跟大家說，你得有個(gè)人的觀點(diǎn)，不要跟他跑，他好的你就要學(xué)，他錯(cuò)誤的地方你得看出來。為什么？他底下說：“胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！蔽绰犝f是脈浮的時(shí)候還用大陷胸湯的，根本不可能的事情。你敢用嗎？脈浮而大者，下之則死。前面不有一個(gè)結(jié)胸證脈浮，那個(gè)是說它的來路。是張仲景以脈代病理，拿這做理由。有些注家就批判成無己，說成氏因?yàn)楦∶}還不變的。這是他的錯(cuò)誤。 我個(gè)人是同意這個(gè)觀點(diǎn)的，不可能還有浮脈，因?yàn)槭裁矗?/span>“膈內(nèi)拒痛”，因?yàn)樾皻馊氲絻?nèi)里，正氣和邪氣相依拒、劇抗，所以就疼痛?！拔钢锌仗摗?，誤下之后胃中空虛，客氣就是邪氣，客者對(duì)主而言也，不是正氣，正氣是叫主氣，外來邪氣動(dòng)犯胸膈，就出現(xiàn)“短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”，四個(gè)字一句，就成結(jié)胸了。 這里有結(jié)胸的病機(jī)，結(jié)胸為什么“心下硬”，為什么出現(xiàn)“短氣躁煩”、心中還“懊憹”？就這么來的，“胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩”。短氣，氣有所阻礙，不是少氣，少氣是虛啊，短氣是熱與水結(jié)?！霸隉笔怯袩幔盁笔切臒?，“躁”是身體不安，這是結(jié)胸病本來有的躁煩，和實(shí)證的“結(jié)胸證悉具，煩躁者也死”那個(gè)不一樣，這個(gè)輕，那個(gè)重。用“大陷胸湯主之”，主治這個(gè)病。 如果它不結(jié)胸，不是熱與水結(jié)，而熱與濕互相糾纏，濕熱互相糾纏，濕也出不去，熱也出不去，熱打算外越，從汗而解，但是不行，困為它濕以引之，熱里有濕來牽引住這個(gè)熱，所以“但頭汗出”?！暗本褪怯芯窒扌裕暗^汗出”就是頭上出汗，出在什么地方？“劑頸而還”，這個(gè)“劑”改成那個(gè)“齊”也行，齊者就是齊耳，就在這個(gè)地方，到脖子梗這就回來了，底下就沒有汗?！坝嗵師o汗”，渾身沒有汗，說明熱氣不能宣發(fā)。熱氣宣發(fā)，渾身出汗，渾身一出汗，熱氣就出來了，但是熱氣出來，它也傷津，就容易構(gòu)成陽明的燥熱證。大汗出，余處無汗，熱氣不能夠發(fā)越在外。濕熱糾纏，熱牽引于濕，濕也不能夠從小便而泄，小便就不利。熱不得越，則頭汗出，濕不得泄，則小便不利。濕熱糾纏、蘊(yùn)蒸，結(jié)果就要“身必發(fā)黃”，出現(xiàn)黃疸。水熱凝結(jié)是大陷胸湯證，水濕蘊(yùn)結(jié)就是茵陳蒿湯證，或者說是茵陳五苓散證，要看具體的情況。 大陷胸湯這三味藥，成無己解釋甘遂為什么能泄水？ 為什么甘遂名叫“甘遂”？《周禮》里有句話，“夫間有遂”?！胺颉保?yàn)槲覍?duì)這個(gè)古書念得少，是不是這么個(gè)意思，古代的農(nóng)民都有一些田地，農(nóng)民得種地，這個(gè)種地，一家一個(gè)、兩個(gè)、三個(gè)、四個(gè)，甚至多個(gè)，所以用個(gè)“夫”字代表一個(gè)單位，代表一個(gè)人。種地的時(shí)候得有水利，我們現(xiàn)在說就叫“水渠”，古代人管它叫“遂”，是通水的水道，“遂”是為了灌溉田地用的，同“遂”是相通的?！八臁睂捜?，堅(jiān)三尺，還不小。甘遂這個(gè)藥，為什么管它叫“甘遂”？它能夠利水、通水、行水，所以就取用了這么一個(gè)字?！案仕烊舴蜷g之遂”，這句話是成無己引證《周禮》的“夫間有遂”，就像田間的那個(gè)遂。 這個(gè)方子，“上三味，以水六升”。這三味藥先煮哪個(gè)藥？先煮大黃?！跋戎蟠簏S，取二升”，六升水煮取二升，蒸發(fā)了四升，“去滓”，把大黃去掉了，還有二升水，“內(nèi)芒硝”，把芒硝放里了，“煮一兩沸”，開一兩趟，入甘遂面以后就不用再煮了，“溫服一升”，就吃一半，二分之一，“得快利，止后服”，大便拉得很痛快，就不讓吃第二頓，這人就好了。 未完待續(xù) 劉渡舟講傷寒33：各 論30-（105、106、107、108）條 健康保健知識(shí)介紹等，若要使用，使用前一定先咨詢當(dāng)?shù)貙I(yè)醫(yī)生，以當(dāng)?shù)貙I(yè)醫(yī)生的意見為準(zhǔn)！ 本平臺(tái)致力于中醫(yī)方藥介紹；健康保健知識(shí)普及；中醫(yī)藥文化推廣；中醫(yī)藥健康答疑以及各科醫(yī)療信息、專家介紹、田氏醫(yī)療人員介紹等。 |
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