遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）是以貧血、脾大、球形紅細胞增多為特征的遺傳性溶血性貧血，脾切除可減少紅細胞破壞，是控制貧血的有效治療手段，但多數(shù)患者在脾切除后會出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥^[1,2]。原發(fā)性血小板增多癥（ET）是一種克隆性造血干細胞疾病，特征為血小板過度增殖和JAK2、CALR或MPL基因突變，診斷時需排除繼發(fā)性血小板增多癥及與血小板增高有關(guān)的髓系惡性腫瘤^[3]?，F(xiàn)報道1例行脾切除術(shù)后出現(xiàn)長達10余年的血小板持續(xù)升高、進行性加重的HS患者。

患者，女性，31歲，以脾臟切除術(shù)后血小板增多10余年就診?；颊哂?008年3月因出現(xiàn)反復(fù)貧血，查血常規(guī)示：血紅蛋白（Hb）80 g/L、血小板計數(shù)（Plt）150×10⁹/L、間接膽紅素升高（IBIL）30~50 μmol/L、脾中度大、紅細胞滲透脆性升高（完全溶血：0.4%）、酸化甘油溶血試驗吸光度減至50%的時間（AGLT50）為220 s；診斷為HS。2008年9月行脾臟切除術(shù)，過程順利。術(shù)后1周Hb升至130~150 g/L，術(shù)后3 d Plt增高（450×10⁹/L~800×10⁹/L），此后定期復(fù)查，其中Hb 120~150 g/L、Plt 500×10⁹/L~800×10⁹/L。2019年1月始Plt進行性增高至1 000×10⁹/L~1 500×10⁹/L，并出現(xiàn)頭暈、視物模糊，其間Hb持續(xù)正常，2019年9月就診于我院。入院后實驗室檢查示：Hb 151 g/L，紅細胞壓積（HCT）42%，白細胞計數(shù)（WBC）10.18×10⁹/L，Plt 1 112×10⁹/L，網(wǎng)織紅細胞比例0.019 4；肝功能檢查示：總膽紅素（TBIL）28.9 μmol/L，IBIL 23.6 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）370 U/L。AGLT50為100 s；紅細胞滲透脆性檢查：開始溶血0.56%，完全溶血0.28%；紅細胞E5'M的平均熒光強度（MFI）減弱比例（EMA檢測）23.91%，符合HS診斷。骨髓涂片示：增生活躍，粒紅系形態(tài)未見明顯異常，全片共見巨核細胞13個，成熟有血小板形成巨核細胞2個，血小板成堆、成片分布。骨髓活組織檢查示：增生大致正常（0.40~0.50），粒紅巨三系細胞可見，網(wǎng)狀纖維染色0級。染色體核型：46，XX[20]?；蛲蛔兒Y查檢測：JAK2突變，exon14，p.V617F，突變頻率8.90%。白血病融合基因分型JAK2V617F突變，定量為7.43%（正常<1%）。

診斷為ET[原發(fā)性血小板增多癥國際預(yù)后指數(shù)（IPSET）2分，中危，JAK2V617F]，ET脾切除術(shù)后（完全緩解）。為改善血小板增高的高黏滯癥狀，降低血栓形成風險，加用干擾素α-2b，聯(lián)合阿司匹林治療。1個月后患者頭暈、視物模糊等癥狀改善，復(fù)查Plt 850×10⁹/L，HCT 40%~42%，3個后Plt復(fù)升至1 041×10⁹/L，至截稿前仍處于干擾素持續(xù)治療中。

HS是一種遺傳性溶血性貧血，以不同程度貧血、黃疸、脾大、球形紅細胞增多及紅細胞滲透脆性增加為特征。脾臟切除術(shù)可減輕HS患者的臨床癥狀，減少紅細胞破壞，降低輸血需求，避免膽道系統(tǒng)并發(fā)癥，是控制貧血的有效治療手段。血小板增多癥是脾臟切除術(shù)后的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率高達75%~82%，多在術(shù)后7~20 d達到峰值^[1,2,4]。本例患者為青年女性，有HS病史，行脾切除術(shù)后溶血性貧血明顯改善，術(shù)后出現(xiàn)血小板增多，并長期穩(wěn)定于500×10⁹/L~800×10⁹/L，此階段可能為繼發(fā)性血小板增多。但10年后血小板呈明顯上升趨勢（>1 000×10⁹/L），此時需要重點鑒別是否合并造血干細胞克隆性疾病，骨髓檢查及分子遺傳學檢測在鑒別診斷中必不可少，切莫因有明顯繼發(fā)病而忽視了對ET的診斷性篩查。該患者實驗室檢查發(fā)現(xiàn)JAK2V617F突變陽性，骨髓檢查未提示其他病態(tài)造血、纖維化等其他骨髓增殖性腫瘤/骨髓增生異常綜合征證據(jù)，故診斷為ET。

ET是克隆性造血干細胞疾病，發(fā)病率（1~2.5）/10萬，女性稍多，雖然中位發(fā)病年齡為50~60歲，但各個年齡段均有發(fā)生，其中40歲以下的年輕患者約20%。該疾病特征為骨髓巨核細胞過度增殖和外周血血小板數(shù)持續(xù)增高，以及與之相關(guān)的血栓形成和出血并發(fā)癥，合并有轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化（MF）或急性髓系白血?。ˋML）的風險^[3,5,6]。約90%的患者伴JAK2V617F、CALR或MPL基因突變，其中50%~70%的患者存在JAK2V617F突變，特征性的突變基因是ET診斷的主要依據(jù)之一^[7,8,9]。血栓是影響ET患者生命質(zhì)量和壽命的主要原因，確診ET后需按照IPSET血栓形成系統(tǒng)對血栓發(fā)生進行風險評估：年齡≥60歲、有血栓形成史、心血管危險因素各1分，JAK2V617F突變陽性2分；0~1分為低危、2分為中危、≥3分為高危，預(yù)計每年血栓形成風險分別為1.03%、2.35%、3.56%^[6,10,11]。

對于JAK2突變陽性，伴有血栓形成史或年齡>60歲的高危患者，或Plt>1 500×10⁹/L的患者，選擇降細胞治療非常有必要。羥基脲、干擾素α、聚乙二醇干擾素以及阿那格雷已被證實有效^[7,10,12]。羥基脲被普遍認為是ET的一線治療藥物，并且已被證明能減少血栓形成；阿那格雷是一種喹唑啉的衍生物，通過抑制巨核細胞分化降低Plt，也可用于ET治療；重組干擾素α可以有效控制血小板數(shù)量，并且由于干擾素α無致白血病和致畸作用，多用于年輕患者或妊娠患者。此外，鑒于JAK2突變在骨髓增殖性腫瘤發(fā)病機制中的關(guān)鍵作用，JAK2抑制劑可能在ET患者中具有一定的治療價值，但目前尚無成熟的臨床試驗證實JAK2抑制劑在ET患者常規(guī)治療中的地位，仍有待于進一步探索。

部分ET患者可以進展至MF，疾病持續(xù)時間是提示疾病進展的主要指標，MF在診斷后第1個10年的發(fā)生率為3%~10%，第2個10年上升到6%~30%。少數(shù)ET患者可以進展至AML，在診斷后第1個和第2個10年的發(fā)生率分別為1%~2.5%、5%~8%，此后逐漸升高^[6,13,14]。因此，對ET患者的長期隨訪極為重要。

對于血小板增多癥的患者，需詳細鑒別有無繼發(fā)因素，一元論無法解釋病情全貌時，詳細的骨髓檢查及突變基因檢測必不可少，尤其對于合并有繼發(fā)性血小板增多混雜因素時，ET特征性、克隆性分子突變對于鑒別診斷ET是非常有價值的。充分認識ET的臨床特征及疾病特點，合理選擇治療方案是臨床醫(yī)生需要把握的重點，血栓或出血事件、MF或AML轉(zhuǎn)化是治療及隨訪過程中需要密切監(jiān)測的問題。