編者按:此文為第一版全國傳染病專科醫(yī)師培訓教(2009)內容,經盧水華教授授權發(fā)出。歡迎專家學者們交流探討,提出您們對于腸結核的寶貴見解。 腸結核是由于結核菌侵犯腸管而引起的慢性特異性感染。好發(fā)部位以回盲部為多見,可占腸結核的85%~90%。繼發(fā)于腸外結核病者稱之為繼發(fā)性腸結核,原發(fā)于腸道本身者稱為原發(fā)性腸結核。 一、發(fā)病機制 消化道結核病占體內結核病的第二位。腸結核是消化道常見病之一,在抗結核藥問世之前死于肺結核病例尸檢51.1%~90%并發(fā)腸結核,其發(fā)病年齡以青壯年居多。 結核菌首次侵入,進入胃部后多數被胃酸滅活,極少數結核菌可到達腸道,乃聚集在粘膜深部淋巴濾泡中,可形成小結核結節(jié)的原發(fā)病灶。原發(fā)病灶的擴大,干酪壞死使腸管破壞,造成潰瘍。同時該區(qū)域腸系膜淋巴結亦發(fā)生結核病變。 腸結核的好發(fā)部位依次為回盲部、升結腸、回腸、空腸、闌尾、橫結腸、降結腸、十二指腸、乙狀結腸?;孛げ亢冒l(fā)的原因有其解剖因素,回盲部淋巴組織最為豐富,結核菌從淋巴組織侵入腸壁形成結核病灶,也有其生理因素,腸內容物在通過回盲部時由于生理潴留作用,停留時間較長使結核桿菌與腸粘膜接觸時間增多。同時腸內容物損害致粘膜損傷,有利于結核菌侵入。 結核菌侵犯腸道有三條途徑:①消化道感染:肺結核患者不斷咽下含有結核桿菌的痰液,結核菌有可能直接侵入腸道;或者患者食入含結核菌的食物,如消毒措施不嚴的牛奶,此時牛型結核桿菌可能為其主要病原菌,是兒童原發(fā)性腸結核的主要原因。和腸結核患者共餐食入結核菌也是原發(fā)腸結核的原因。②血源性:即血行感染,常發(fā)生在血行播散性結核病患者;③直接蔓延:腸道周圍器官的結核病灶,直接累及腸管造成腸結核,如由盆腔結核、結核性腹膜炎,腸系膜淋巴結核以及腎結核等直接蔓延而發(fā)病者較為常見。 二、病理 本病的病理變化隨機體對結核菌感染的反應不同而異。如果機體的過敏反應較高,病變則以滲出性為主,感染的菌量大、毒力強時,可出現干酪性壞死,形成潰瘍,稱為潰瘍性腸結核;如果機體免疫力較高而感染較輕時,則表現為肉芽組織增生,主要含有類上皮細胞和巨細胞,形成結核結節(jié),稱為增生型腸結核。實際上,兼有潰瘍、增生兩種病變者并不少見,稱為混合型腸結核。 一、潰瘍型腸結核 占腸結核的60%~86.8%,結核菌侵入腸粘膜層,巨噬細胞將結核菌帶入粘膜下層的集合淋巴結和孤立的淋巴濾泡,呈充血和水腫,進而滲出性病變逐漸加重,發(fā)生干酪性壞死;同時因有閉塞性動脈內膜炎,造成局部缺血。腸粘膜因壞死脫落形成小潰瘍,并逐漸融合增大形成大小不等、深淺不一的潛行潰瘍,基底可達肌層或漿膜層,且多累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結,引起局限性結核性腹膜炎或腸系膜淋巴結結核。由于病變呈慢性發(fā)展過程,病變腸曲常和附近的場外組織緊密粘連,因此潰瘍性腸結核急性穿孔少見,慢性穿孔多形成腹腔膿腫和腸瘺。腸結核潰瘍常環(huán)繞腸壁分布的淋巴管擴展,故其外形呈環(huán)狀,在修復過程中,因有大量纖維組織增生和瘢痕形成,不僅使腸段收縮畸形,而且可使腸腔環(huán)形狹窄,此為引起腸梗阻的主要原因。 二、增殖性腸結核 增殖性腸結核約占腸結核的7.5%~10%,多局限于回盲部,有時累及升結腸近端或回腸末端。病變初期局部充血、水腫、淋巴管擴張;亞急性期充血、水腫加重;慢性期多見單核細胞、上皮樣細胞和巨細胞,最后形成肉纖維組織,為瘤樣腫塊,腸壁變厚,腫塊向腸腔突出造成狹窄,稱增生型狹窄,可多發(fā),增厚處可達3~4cm,成臘腸狀。狹窄上部腸腔擴張、陳舊病例擴張更為明顯。增生性狹窄也是引起腸梗阻的重要原因。 腸結核一般起病緩慢,早期癥狀不明顯,易被忽視,全身癥狀表現為發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結核病中毒癥狀。消化道癥狀主要如下: 一、腹脹 為腸結核的早期癥狀,飯后腹脹多見,伴有消化不良,食欲減退、惡心、嘔吐。增殖性腸結核多見。 二、腹瀉與便秘 腹瀉為腸結核最常見癥狀,大便多為稀水樣或糊狀,一日數次或十幾次,多在腹痛后出現。腹瀉可持續(xù)多日或間歇性腹瀉,每隔2~3周腹瀉數日。腹瀉與便秘交替是腸道功能紊亂的結果。潰瘍性直腸結核腹痛重,腹瀉大便可見黏液或膿血便,增殖性腸結核便秘多見。 三、腹痛 為主要常見癥狀,約占80%~90%。為慢性腹痛,回盲部最常見,也可在下腹部,臍周或者全腹痛。一般為隱痛,有時為絞痛,進食可以誘發(fā)或者加重。嘔吐或腹瀉后疼痛可以暫時緩解。增殖型小腸結核多為間歇性隱痛,潰瘍型小腸結核腹痛較重,局部可有壓痛,但無反跳痛?;孛げ吭鲋承湍c結核可觸及腫塊且有局部疼痛。 四、腹塊 30%~60%的腸結核可觸及腫塊,多見于右下腹,質較硬,相對固定,表面不平,形態(tài)多樣,有壓痛。腹塊常由結核性肉芽腫、纖維組織、病變增厚的腸袢與周圍組織粘連或腫大的腸系膜淋巴結組成。 一、腸梗阻 是腸結核最為常見的并發(fā)癥,約占77%,一般為不完全腸梗阻。完全腸梗阻少見,許多病例出現腸梗阻才發(fā)現腸結核,有時需手術探查時才明確診斷。梗阻的原因主要有:①結核性肉芽腫的增生使腸壁增厚,加上粘連、充血、水腫致使腸腔狹窄;②環(huán)形潰瘍愈合造成腸腔環(huán)型狹窄;③回盲部結核引起腸段縮短、腸系膜瘢痕收縮,腸袢嚴重扭曲收縮;④腸結核造成腹膜廣泛增厚粘連。 一般腸結核出現腹絞痛則可能發(fā)生不全性腸梗阻。多發(fā)生在飯后,高位小腸梗阻常發(fā)生在飯后2~3小時,低位腸梗阻則多在飯后5~6小時。疼痛初期較輕,逐漸加重直至劇痛??删徑庖欢螘r間后再次發(fā)作,可多次反復。發(fā)作時可見腸型和蠕動波,局部壓痛,聽診腸鳴音亢進及氣過水聲。 二、腸穿孔 穿孔后可形成腹腔的慢性局限性膿腫,急性穿孔可發(fā)生在少數嚴重的潰瘍型腸結核或者完全性腸梗阻患者,穿孔多見于右下腹,可以在抗結核治療過程中病人全身情況好轉時發(fā)生腸結核穿孔,應引起注意。 三、腸出血 潰瘍型腸結核可見膿血便,少數病例可以出血,一般出血量不大,當結核性潰瘍侵犯大血管時可有大出血。 四、竇道形成 腸結核慢性穿孔可發(fā)生在腸與腸之間或腸與其他臟器之間形成竇道。多由廣泛粘連很難愈合,并可能造成一系列臨床癥狀和營養(yǎng)不良。 一、血漿檢查 腸結核約占50%病例出現貧血,常血沉增快但是無特異性。 二、糞便檢查 可見膿細胞或血細胞。 三、結核菌檢查 糞便膿液培養(yǎng)結核菌陽性率低,還須注意排除是否由肺結核患者咽下帶菌痰液所致。 四、結核菌素皮膚試驗、聚合酶鏈反應檢查可做參考。 一、X線檢查 X線表現分三個階段。初期:主要是功能障礙的變化,腸管痙攣,蠕動亢進,分泌增多,粘膜增粗紊亂,腸管輪廓皺襞失去正常排列走行,僵硬。中期:潰瘍形成,廣泛淺潰瘍或有深潰瘍。充盈不佳有缺損或龕影。腸有激惹現象。增殖性腸結核時腸壁增厚狹窄。粘膜皺襞消失,腸腔縮短或有腸管縮短或有腸管梗阻。 結腸雙重造影對腸結核細微診斷更有優(yōu)點,更能反映病理學特征,如潰瘍的不同形態(tài)及潰瘍所致的纖維化變形和萎縮帶?;孛げ渴悄c結核的最好發(fā)部位,可見盲腸不同程度的縮短呈圓錐樣變形,尤其回盲瓣對側更顯著縮短而形成切跡。嚴重時盲腸收縮受牽扯、回盲部形成直線狀而盲腸明顯縮小或完全看不到?;孛ぐ旯δ苁軗p往往為閉鎖不全?;啬c末端的狹窄致使升結腸的界限不清,回盲瓣也可以出現潰瘍。 腹腔CT檢查有較高的診斷意義。對可疑腹腔結核患者更有價值。 二、超聲檢查 超聲檢查有一定的協(xié)助作用,對腹水、腹部腫塊有很大的價值,對腸梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥的診斷很有價值。 一、結腸鏡檢查 腸結核侵犯乙狀結腸或直腸時可行乙狀結腸鏡直觀檢查,并可行組織活檢以明確診斷,纖維結腸鏡及電子結腸鏡更可直觀檢查整個結腸和回腸末端,對腸結核的診斷非常有用,潰瘍邊緣不整,可見多樣化炎性息肉,腸腔可見狹窄?;顧z可見干酪樣壞死肉芽張或發(fā)現結核桿菌。 二、腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查對腸結核診斷意義很大,可以發(fā)現腸壁的改變,狹窄、腸管僵硬、縮短變形、粘連扭曲。同時也可見腹膜和腸系膜的改變。組織活檢可發(fā)現結核病理改變。 一、診斷 腸結核患者根據臨床表現,體征和X線的典型改變,結合實驗室檢查一般可以做出診斷。如有下列情況應高度考慮腸結核:①慢性腹痛、腹瀉、腹脹以及腹瀉便秘交替、臍周或右下腹疼痛,可觸及包塊、索狀物又伴有結核中毒癥狀;②肺結核患者出現腹脹、隱痛、腹瀉或腹瀉便秘交替等腸道癥狀者;③不完全腸梗阻或腸梗阻、腸穿孔及類似闌尾炎的急腹癥患者;④X線檢查有典型腸結核改變者。 通過內鏡檢查或手術檢查活檢發(fā)現下列一項者可以診斷:①腸壁和腸系膜淋巴結發(fā)現干酪樣壞死性肉芽腫;②組織病理切片發(fā)現結核桿菌;③活檢組織培養(yǎng)結核桿菌陽性;④病變取材接種有結核病變。 二、鑒別診斷 (一)潰瘍性結腸炎 與腸結核臨床表現相似容易混淆。潰瘍性腸炎疼痛較輕,以臍周右下腹為主。病變主要在直腸和乙狀結腸。主要依靠X線檢查和纖維結腸鏡做出診斷。其腸粘膜表現為彌漫性炎癥,可見充血、水腫和灶性出血。但無結核性環(huán)型潰瘍和瘢痕狹窄。潰瘍性結腸炎主要是直腸的變形。 (二)Crohn病 與腸結核臨床表現及病理改變十分相似,常造成誤診,即使做活檢也有誤診的可能,應引起臨床醫(yī)生的注意。兩病的主要區(qū)別:①腸結核患者常并發(fā)肺結核;②Crohn病引起的不完全腸梗阻、腸瘺、器官膿腫比腸結核更常見;③Crohn病病程長、抗結核治療無效;④腸結核與Crohn病都以回盲部最常見,但X線檢查腸結核多見回盲部的縮短,而Crohn病少見。內鏡檢查腸結核多見環(huán)形潰瘍,而Crohn病多見縱形潰瘍;⑤腸結核組織活檢可見干酪樣壞死性肉芽腫或結核菌,Crohn病可見肉芽腫改變而無干酪樣壞死性及結核菌。 (三)結腸癌 發(fā)病年齡高,無結核中毒癥狀,而消瘦貧血的癥狀嚴重。腹塊為主要發(fā)現。早期腫塊可以活動,無明顯壓痛,質地硬,表面不光滑,常發(fā)生腸梗阻。X線檢查造影有無充盈缺損,腸腔狹窄,粘膜破壞,累及范圍較局限。不侵犯回腸。纖維結腸鏡檢查和手術探查為診斷手段。 (四)腸惡性淋巴瘤 一般狀況惡化迅速,腹塊出現較早。常見潛在淋巴結腫大和肝脾腫大,胸內淋巴結也可腫大??菇Y核治療無效。纖維結腸鏡活檢可以確診。有時需要需剖腹探查明確診斷。 一、一般治療 根據病人是否有腸梗阻選擇飲食情況,注意營養(yǎng)均衡,臥床休息,對癥治療結核中毒癥狀。 二、抗結核治療 詳見肺結核一節(jié)。抗結核治療的原則同樣適用于腸結核,一線藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素)為首選藥物,選用3~4種抗結核藥物聯合治療。療程9~12個月。當對一線藥物產生耐藥時,應以藥敏結果為依據,選擇敏感藥物治療。耐藥病人療程要延長至16~24個月。 三、對癥處理和外科治療 不完全性腸梗阻常見,腹痛可用顛茄、阿托品或其他抗膽堿能藥物,有時需要胃腸減壓以緩解梗阻近端腸曲的潴留,同時需要注意水電解質平衡。 合并成梗阻、腸穿孔、腸瘺、大量腸出血患者應該選擇手術治療,不完全腸梗阻經內科治療不能緩解病例應手術治療。 腸結核的早期病變是可逆的,病灶內血供豐富,結核菌生長旺盛,機體抵抗力強,抗結核藥物能夠充分發(fā)揮作用,避免組織大量破壞,促進病灶完全吸收。但是出現腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥時對預后有較大的影響。 男,31歲。1989年5月發(fā)現右恥區(qū)腫塊,纖維腸鏡檢查病理診斷為“克羅恩病”,切片未作抗酸染色檢查。以偶氮磺胺吡啶治療,腫塊反而增大。1991年8月改用潑尼松治療,包塊仍未縮小。11月27日出現發(fā)熱、乏力、盜汗,改為地塞米松治療。12月20日出現右恥區(qū)絞痛、彌漫性腹膜炎,做回腸造瘺、病灶曠置術,病理檢查示肉芽腫性結節(jié),部分中央有不典型干酪樣壞死,抗酸染色檢出大量抗酸桿菌,診斷為腸結核、多發(fā)潰瘍形成、腸穿孔。開始用三聯抗結核治療,但高熱不退,相繼出現肺粟粒結核及結核性腦膜炎,病情危重。經加強抗結核治療,終獲痊愈。 討論:腸結核與克羅恩病從臨床癥狀、好發(fā)部位、影像檢查等多方面都有相似之處,容易混淆誤診。本例由于誤診,錯誤地使用糖皮質激素,造成結核播散,后果嚴重,其教訓應予吸?。孩倏肆_恩病的病理改變并無特征性,為了與結核病相區(qū)分,切片必須作抗酸染色檢查;②克羅恩病用偶氮磺胺吡啶多有一定療效,該例在2年治療過程中不見好轉,病變擴大,應考慮診斷存在問題;③腹部腸管穿孔前20余天已出現發(fā)熱、盜汗癥狀,提示結核病的可能大,再加用地塞米松,直到出現腸管穿孔及結核血行性播散,應吸取教訓;④兩者鑒別確有困難時,可先行抗結核治療較用糖皮質激素安全、穩(wěn)妥;⑤病理檢查兩者有所區(qū)別,病理的誤導使臨床誤診,故出病理報告應當慎重。 專家介紹 盧水華 主任醫(yī)師 二級教授,博士生導師 國家感染性疾病臨床醫(yī)學研究中心 深圳市第三人民醫(yī)院肺病醫(yī)學部主任 中華醫(yī)學會結核病分會候任主委 中國防癆協(xié)會學校與兒童結核病分會主委 第二屆國家名醫(yī)獲得者 上海市十佳公共衛(wèi)生衛(wèi)士 國家十三五傳染病重大專項負責人 國家衛(wèi)健委流感醫(yī)療救治專家組成員 上海市新冠救治專家組成員 國家藥監(jiān)局新藥評審專家 中華醫(yī)學會醫(yī)療鑒定專家 多雜志副主編、編委及審稿專家 獲得上海市科技進步獎三等獎1項,上海市醫(yī)學進步獎二等獎1項三等獎1項,在國內外各級雜志發(fā)表論文130余篇(其中在NEJM , LANCET, BMJ,PNAS等雜志發(fā)表SCI 30余篇,IF>200 |
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