我剛工作的第一年，遇到一個(gè)個(gè)子很高的黃醫(yī)生，當(dāng)時(shí)他還是主治醫(yī)師，平時(shí)走路很快，看不出他有任何異常。有一天大家在聊天的時(shí)候，有護(hù)士說(shuō)他是個(gè)殘疾人，我說(shuō)怎么會(huì)呢？哪里有殘疾了？在場(chǎng)的黃醫(yī)生告訴我他的確有殘疾證（三級(jí)），他也的確是個(gè)殘疾人。

我聽(tīng)了非常驚訝，就問(wèn)殘疾的部位在哪里？為什么會(huì)發(fā)生殘疾？

他說(shuō)他在大學(xué)的時(shí)候有一次生病，使用了糖皮質(zhì)激素（本文簡(jiǎn)稱激素，下同），量雖然不大，但是卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)——單側(cè)的股骨頭壞死，并做了這個(gè)手術(shù)。從此之后呢，他就不能參加如奔跑和打球這樣的劇烈運(yùn)動(dòng)。

2003年SARS在中國(guó)局部暴發(fā)，為了救命，很多患者接受了糖皮質(zhì)激素的治療，其中也包括不少醫(yī)務(wù)人員。有的是因?yàn)椴∏楹苤匾虼思に厥褂脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)、劑量過(guò)大，有的是因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)問(wèn)題對(duì)藥物比較敏感，有的則是用藥把握不當(dāng)，后來(lái)出現(xiàn)了不少股骨頭壞死的病例。給不少人帶來(lái)終身的遺憾。

去年發(fā)生在武漢的疫情，由于病毒性肺炎來(lái)勢(shì)洶洶，很多病人很快出現(xiàn)了呼吸衰竭，不少病人是靠著激素把命救回來(lái)的。當(dāng)然，作為醫(yī)生也深知激素可能會(huì)帶來(lái)的副作用，因此我們醫(yī)療隊(duì)里在決定給病人用激素的時(shí)候也是非常慎重的。是不是要用？用多大劑量？用多長(zhǎng)時(shí)間？我們都是反復(fù)考慮，內(nèi)部還會(huì)有討論，再?zèng)Q定。例如有一位患者發(fā)熱，核酸陽(yáng)性，但是影像學(xué)上不支持病毒性肺炎，有一側(cè)胸腔積液，我們決定暫時(shí)不用激素，而是立即胸穿抽液明確性質(zhì)，證實(shí)為結(jié)核后轉(zhuǎn)到武漢市肺科醫(yī)院繼續(xù)治療（參見(jiàn)《抗疫一線，診斷仍要擺在第一位》）。如果當(dāng)時(shí)用上激素，很有可能導(dǎo)致結(jié)核播散，后果會(huì)很嚴(yán)重。

糖皮質(zhì)激素是一種特殊藥物，用的好就能救人于水火；用得不好可能給病人帶來(lái)很多不良反應(yīng)，包括全身多個(gè)臟器的影響，而且很多時(shí)候這些副作用在短期內(nèi)看不出來(lái)，但幾個(gè)月到幾年后才會(huì)出現(xiàn)后果。

我們以往很多醫(yī)生有嚴(yán)重的激素的依賴癥，從感染發(fā)熱用于退熱，到輸血前使用激素用于所謂的預(yù)防過(guò)敏，再到不分析原因不問(wèn)青紅皂白地用于呼吸困難的病人。

以前治療慢性阻塞性肺病，沒(méi)有好的辦法，有時(shí)會(huì)用地塞米松來(lái)控制氣道炎癥，后來(lái)有甲基強(qiáng)的松龍后，副作用大的地塞米松用的就少了。再后來(lái)，隨著有更好的吸入藥物后，甲強(qiáng)龍使用的頻率的劑量也逐漸減少。

不過(guò)，不同的醫(yī)生用藥觀念、用藥習(xí)慣以及個(gè)人的臨床實(shí)踐情況不同，使用藥物的情況也千差萬(wàn)別。以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為AECOPD時(shí)全身激素使用量要足，超過(guò)一周后減量要緩慢，以免發(fā)生腎上腺危象。但是現(xiàn)在有不少人提出短期可以使用糖皮質(zhì)激素，比如全身使用五天后立即停用，效果和之前的效果相當(dāng)，而且激素所帶來(lái)的不良反應(yīng)也會(huì)相應(yīng)減少。

在我的臨床實(shí)踐過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)有很多病人是完全可以不用全身激素的，而用霧化吸入糖皮質(zhì)激素這種副作用明顯減少的方法來(lái)治療AECOPD。關(guān)鍵的問(wèn)題在于，我們?nèi)绾蝸?lái)判斷什么情況下需要使用全身糖皮質(zhì)激素？

之前我有篇文章提到一些被誤診為AECOPD和哮喘的病例，這樣的病人是不適合用激素的（參見(jiàn)《不要產(chǎn)生激素依賴癥》）。那么我們就應(yīng)該在臨床上認(rèn)真細(xì)致地區(qū)分每個(gè)病人氣急的情況：

• 有些患者可能是因?yàn)槎嗄陙?lái)吸入裝置沒(méi)有使用好導(dǎo)致平時(shí)就沒(méi)有控制好，那么就應(yīng)該反復(fù)教育患者正確使用裝置。

• 有些患者可能是過(guò)敏原的刺激，那就要查找過(guò)敏原，避免環(huán)境的刺激。

• 有些患者可能是合并心功能不全，那么要分析主要問(wèn)題是心功能不全的問(wèn)題，還是氣道炎癥和氣道痙攣的問(wèn)題。

• 有些患者是霧化吸入激素的用量和方法不當(dāng)，那就要增加吸入糖皮質(zhì)激素的用量，以及將常規(guī)的一天兩次霧化吸入，改成每8小時(shí)一次，這樣藥物維持時(shí)間才能延長(zhǎng)。

• 有些COPD患者由于呼吸肌無(wú)力，又長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，導(dǎo)致便秘，結(jié)果排便做功導(dǎo)致呼吸肌做功、氧耗增加，氣急加重，形成惡性循環(huán)。這人時(shí)候及時(shí)給予有效的通便藥，減輕便秘，患者癥狀可以緩解。

• 有些COPD和哮喘患者合并鼻炎和鼻后滴漏導(dǎo)致咳嗽加重，那么就應(yīng)該控制鼻炎，給予緩解鼻后滴漏的藥物（參見(jiàn)《哮喘患者夜間咳嗽不緩解，我是如何讓她第二天就完全緩解的？》）。

• 有些患者合并胃食管反流，反流的胃酸吸入氣道誘發(fā)氣道炎癥和氣道痙攣。
  

• 有些患者可能診斷本身就出問(wèn)題了，上氣道梗阻卻當(dāng)成哮喘和COPD治療（參見(jiàn)《一場(chǎng)多學(xué)科的頭腦風(fēng)暴（1）——2021年2月份內(nèi)科疑難病例討論記實(shí)》）。
  

當(dāng)然還有其他別的原因，我們查房時(shí)，能不能按這些情況一一詢問(wèn)病史和查體，去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，而不是簡(jiǎn)單地激素使用了之。

其實(shí)我們每個(gè)人都會(huì)成為病人，我們老了以后，年輕醫(yī)生會(huì)成為我們的負(fù)責(zé)醫(yī)生，我不希望自己因?yàn)樗麄兊牟灰?guī)范用藥而受罪。因此我一再?gòu)?qiáng)調(diào)規(guī)范診治規(guī)范用藥，不僅僅是為了病人，更是為了我們所有人。