九、清化疏利兼通瘀治愈嬰兒黃疸三例

例一錢某，男，3個半月。

初診∶1982年6月20日。

主訴及病史∶全身黃染兩月余。

診查∶患兒于出生后第三天曾發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，1周后自行消退。四十余天后，又發(fā)現(xiàn)全身黃染，日漸加深，面目肌膚黃如橘皮，溲黃如橘子水;大便成形，色灰白，日行兩三次;性情急躁，夜寐易醒，思食易汗，舌苔薄黃。體查∶腹脹，臍突如核桃大，肝大肋下平臍。先后檢查黃疸指數(shù)35U，麝濁、鋅濁度均正常，總膽紅素88.23umol/L，凡登白速性反應(yīng)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶204，尿膽紅素（+），糞膽紅素（—）。凝血酶原時間15s、對照14.1s。B型超聲波檢查∶肝區(qū)光點分布均勻，未見腫塊光團，膽囊未見液性暗區(qū)。又在全麻下作P·T·C穿刺，未見膽管。疑診為∶先天膽道畸形。

辨證∶稟賦濕火熾盛，內(nèi)蘊肝膽，肝火疏泄，膽汁外溢，氣滯血瘀。

治法∶清熱化濕、疏利肝膽，參以攻堅通瘀。

處方∶茵陳12g金錢草15g焦山梔6g丹皮6g醋柴胡5g廣郁金6g赤白芍各6g紫丹參5g蓬莪術(shù)3g石打穿10g

另∶用蜂蜜調(diào)服琥珀粉0.03g，1日3次。

藥后患兒全身黃疸日漸消退，肝臟逐漸縮小。效不更法，繼服原方。經(jīng)治2個月，全身黃疸盡退，面有華色，尿色轉(zhuǎn)清，大便色轉(zhuǎn)淡黃，精神胃納均佳，形體漸胖，腹脹全消，臍突已平，肝脾未及。復(fù)查∶γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正常，乙型肝炎表面抗原（—）。癥情痊愈。隨訪年余，復(fù)查肝功能，各項指標(biāo)均正常。

例二顏某，男，68日齡。

初診∶1979年4月9日。

主訴及病史∶全身黃疸兩月余。

診查∶患兒系第一胎，足月順產(chǎn)，其母孕期身體健康。出生后人工喂養(yǎng)，第三天出現(xiàn)全身黃疸，嗣后逐漸減輕而未退凈。近兩旬來黃色較前明顯，鞏膜皮膚均有黃染，小便黃赤，大便灰白。先后經(jīng)南京、上海等地醫(yī)院作各種理化檢查∶黃疸指數(shù)28U，總膽紅素58.14μmol/L，直接膽紅質(zhì)41.04μumol/L，間接膽紅質(zhì)14.36μmol/L，麝香草酚濁度、硫酸鋅濁度、腦磷脂絮狀均正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U。甲胎蛋白110g/L。高鐵血紅蛋白試驗還原率86%。尿三膽陽性。在尿液中找到一個胞漿內(nèi)包涵體，兩個可疑核包涵體。超聲波檢查;肝肋下2cm、劍突下1cm，肝區(qū)見較密微波;膽囊內(nèi)徑2～2.5cm。初期未予確診，后擬診為"新生兒肝炎綜合征"。一直用保肝法治療，黃疸不見減退，故請中醫(yī)會診。

初診時，患兒鞏膜及全身肌膚輕度黃染，小便量多色黃，尿臭明顯;大便成形，色淡黃;胃納一般，腹脹臍突，矢氣，汗多，面部濕疹色紅、作癢，舌苔乳白。查∶精神正常，肝在肋下2.5cm。

辨證∶濕熱內(nèi)蘊，肝失疏泄，膽汁外泄，氣滯血瘀。

治法∶清熱化濕，疏利肝膽，佐以通瘀。

處方∶茵陳10g豬茯苓各5g金錢草12g醋柴胡3g廣郁金5g陳皮3g金鈴子5g谷麥芽各10g石打穿10g

上藥僅服2劑，全身黃疸稍見減退，腹脹亦減，夜寐稍安。效守前方加入白術(shù)，又進藥10劑。藥后癥情改善，溲多時黃時清，尿臭亦減，大便由淡黃轉(zhuǎn)為黃色。繼服原方，同時每天以山藥粉佐食。先后共治月余，黃疸完全消退，顏面皮膚白里透紅，形體漸胖，精神活潑，眠食均好，二便如常，肝縮小至僅于肋下觸及，復(fù)查肝功能均屬正常范圍，恙告痊愈。

例三蒙某，男，67日齡。

初診∶1980年10月23日。

主訴及病史∶全身黃染月余。

診查∶患兒系第一胎，足月順產(chǎn)，自出生后大便即為陶土色，于生后第三天曾出現(xiàn)黃疸，持續(xù)四五天，自行消退。近月來，再次出現(xiàn)全身黃疸。檢查;總膽紅質(zhì)61.56umol/L，直接膽紅質(zhì)30.78umol/L，麝香草酚濁度、硫酸鋅濁度、腦磷脂絮狀試驗、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均正常。甲胎蛋白測定（—），尿三膽查三次均（—）。B型超聲波檢查;肝區(qū)光點分布均勻，膽道未見明顯梗阻和閉鎖現(xiàn)象。曾一度擬診為"肝炎綜合征"。給服維生素C及肝太樂，黃疸始終未見消退。

初診時∶全身、眼珠黃疸雖不嚴(yán)重，但黃色仍明顯;瘦黃;大便干結(jié)呈灰白色，稍帶淡黃色，日行兩次;胃納不香，偶有嘔吐，好哭鬧;面部濕疹色紅，瘙癢;舌苔薄黃。查∶腹軟微脹，肝大肋下2cm。

辨證∶濕熱內(nèi)蘊，肝失疏泄，膽汁外溢，氣滯瘀阻。

治法∶清熱化濕，疏利肝膽。

處方∶茵陳10g蒼術(shù)6g黃柏5g豬茯苓各6g金錢草12g醋柴胡2g廣郁金5g青陳皮各3g雞內(nèi)金3g

藥后雖然吮乳有增、吵鬧稍安，但全身黃疸消退不明顯，大便仍灰白帶微黃?；純焊未蟆⒏姑?，仍濕熱兼瘀滯郁阻之象，故在原方中參人行氣通瘀之莪術(shù)2g。藥進3劑，眼珠、皮膚黃染遂退，大便色轉(zhuǎn)正常，溲色轉(zhuǎn)淡黃，精神胃納均佳;惟面部仍有紅色濕疹，擦癢。查∶肝在助下1cm、質(zhì)軟。此乃肝膽濕熱漸化，瘀滯得通，其病若失。后以培土調(diào)治1月，病即痊愈。

【按語】上述介紹的嬰兒黃疸，均系新生兒黃疸逾期不退之"病理性黃痘"。病理性黃疸包括新生兒期的溶血性黃疸、阻塞性黃痘和肝細(xì)胞性黃痘。曹老治療本病，仍從辨證入手，以"陰陽"為綱。她認(rèn)為嬰兒黃疸不論由何種疾病引起，中醫(yī)辨證仍首當(dāng)分清陰、陽屬性。陽黃者，黃色鮮明，病程較短;陰黃者，黃色晦暗，病程較長，精神委頓。其治療經(jīng)驗是，①主以清化濕熱∶"小兒三歲以下，呼為純陽"。嬰兒黃疸，臨床以陽黃多見，黃色越鮮，濕熱越重。曹老治之主張以清熱化濕為主，常選《傷寒論》之茵陳蒿湯化裁，并重用清熱化濕之品（見病例一）。②兼以疏泄肝膽;黃疸的形成，雖由濕熱蘊結(jié)引起，但其黃色仍是肝失疏泄、膽汁外溢所致，故曹老還主張在清熱化濕的同時，兼以疏泄肝膽。肝膽疏泄正常，脾胃升降方可得和，濕熱才能得化（見病例二）。③常配活血通瘀之品;曹老認(rèn)為，嬰兒黃疸的形成，還與瘀積有關(guān)。由于小兒臟腑嬌嫩，濕熱內(nèi)阻，氣機不暢，常常導(dǎo)致氣血郁滯、脈絡(luò)瘀積而出現(xiàn)腹脹、肋下積聚宏塊腫硬（即肝大）的癥狀。所以曹老治療嬰兒黃疸，常參入莪術(shù)、石打穿、紫丹參等行氣活血通瘀之品。這樣，使絡(luò)脈瘀結(jié)疏通，更有利于黃疸的消退（見病例三）。