觀點(diǎn): (1) 鈣化在良、惡性結(jié)節(jié)內(nèi)均可出現(xiàn), 因此超聲發(fā)現(xiàn)鈣化對(duì)鑒別診斷沒(méi)有意義; (2) 發(fā)現(xiàn)微小鈣化即可診斷為甲狀腺乳頭狀癌; (3) 在甲狀腺囊腫內(nèi)也可見(jiàn)微小鈣化, 因此病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)微小鈣化并不能作為惡性的診斷依據(jù)。

上述觀點(diǎn)都不夠嚴(yán)謹(jǐn), 或有明顯概念上的誤區(qū)。聲像圖顯示的鈣化, 可分為斑塊狀、粗大顆粒狀和微小鈣化三種形態(tài)。斑塊狀鈣化多伴聲影, 在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、惡性結(jié)節(jié)內(nèi)都可出現(xiàn), 也可見(jiàn)于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi), 本身對(duì)診斷沒(méi)有特異性, 但更常見(jiàn)于良性結(jié)節(jié), 其病理基礎(chǔ)是病灶或甲狀腺實(shí)質(zhì)的退行性改變 (圖2A, B) 。

微小鈣化 (microcalcification) 是指聲像圖上的針尖樣或點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲, 常聚集成簇狀, 后方無(wú)聲影。與斑塊狀鈣化不同, 微小鈣化基本等同于病理上的沙礫體, 是惡性病灶特有的表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 雖然只有約40%的甲狀腺癌內(nèi)有微小鈣化, 但其特異性在90%以上[5], 因此, 超聲檢查發(fā)現(xiàn)微小鈣化是診斷甲狀腺癌的可靠依據(jù) (圖3) 。

圖3 甲狀腺乳頭狀癌, 箭頭所示為微小鈣化  

有時(shí), 超聲發(fā)現(xiàn)較為粗大的顆粒狀鈣化, 后方無(wú)聲影, 部分后方有彗星尾征, 其歸類(lèi)令人困惑, 若歸入大鈣化 (macrocalcification) , 則對(duì)良、惡性無(wú)鑒別意義, 若歸入微小鈣化, 則應(yīng)提示惡性。我們分析發(fā)現(xiàn), 隨著圖像分辨率的改進(jìn), 過(guò)去的一些在聲像圖上所謂粗大顆粒, 在提高探頭頻率 (如選用12 MHz) 、局部放大圖像等條件下, 是多個(gè)微小鈣化密集地聚集而成, 經(jīng)病理證實(shí)為沙礫體。但另一些單個(gè)的粗大顆粒鈣化灶實(shí)際是大鈣化, 隨訪動(dòng)態(tài)觀察可逐漸變?yōu)榘邏K狀鈣化。對(duì)顆粒狀鈣化的歸類(lèi), 與檢查者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、儀器分辨率有關(guān), 鑒別困難時(shí), 可穿刺組織活檢或密切隨訪[6,7]。

雖然典型的微小鈣化是惡性病灶的特有表現(xiàn), 但并不僅見(jiàn)于乳頭狀癌, 也可見(jiàn)于濾泡狀癌和髓樣癌等, 由于后者病例遠(yuǎn)較前者少見(jiàn), 受觀察樣本量所限, 有的作者得出的微小鈣化只見(jiàn)于乳頭狀癌的結(jié)論是不準(zhǔn)確的[5]。微小鈣化的檢出對(duì)診斷的重要意義還可由以下幾種情況證實(shí):一是在沒(méi)有實(shí)性結(jié)節(jié)的“正?！奔谞钕賹?shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的微小鈣化, 經(jīng)病理證實(shí)為早期或隱匿的惡性腫瘤 (圖4) , 不應(yīng)忽視。二是對(duì)于聲像圖具有“良性” 特點(diǎn)的非常小的 (<1 cm) 、邊界規(guī)則、回聲均勻的實(shí)性結(jié)節(jié), 若發(fā)現(xiàn)典型的微小鈣化, 則應(yīng)高度懷疑惡性而建議手術(shù) (圖5) 。三是當(dāng)小的惡性病灶與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存時(shí), 由于后者極為常見(jiàn), 前者易被忽視, 但在多個(gè)增生結(jié)節(jié)背景中發(fā)現(xiàn)的某個(gè)結(jié)節(jié)有微小鈣化, 則是診斷甲狀腺癌的依據(jù) (圖6) 。在甲狀腺囊腫或囊實(shí)混合性病灶的囊液內(nèi)漂浮的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲, 常伴“彗星尾”征 (圖7) , 并非病理上的沙礫體, 現(xiàn)已有很多研究證實(shí)為濾泡分泌的膠體 (colloid) 的結(jié)晶體, 在聲像圖上酷似微小鈣化, 應(yīng)特別注意。比較圖8A和8B可以對(duì)兩者進(jìn)行鑒別 (圖8A, B) 。

圖4 在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)僅有微小鈣化而無(wú)具體實(shí)性腫物, 該區(qū)域血流豐富, 手術(shù)病理為乳頭狀癌

圖5 甲狀腺小結(jié)節(jié)0.8×0.6cm, 邊界清晰, 其內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化, 病理診斷乳頭狀癌

圖6 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺小癌, 同一患者, 圖C為乳頭狀癌, 其內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化