| 【一般資料】 女性,73歲,農(nóng)民 【主訴】 心前區(qū)疼痛不適1月。 【現(xiàn)病史】 患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，胸部呈燒灼憋悶感，該患者形體肥胖，肢體沉重，每次遇陰雨天，病情容易發(fā)作，平時(shí)經(jīng)常感覺乏力，納呆，在當(dāng)?shù)匚从杼厥馓幚?，上述癥狀持續(xù)存在無緩解，為求明確診治故來我院；現(xiàn)癥見：心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，胸悶，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈濡滑?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食差，睡眠尚可，大便干結(jié)，小便未見異常。 【既往史】 既往'糖尿病'病史10余年，平時(shí)皮下注射胰島素控制血糖，自訴近期血糖水平控制較差，'高血壓'病史10余年，最高血壓180/110mmHg，平時(shí)口服'硝苯地平控釋片、氯沙坦鉀片'，自訴血壓控制尚可，否認(rèn)'肝炎、結(jié)核'等傳染病病史，否認(rèn)'藥、食物'過敏史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳； 【個(gè)人史】 生于原籍，無外地長期居住史，無毒物接觸史，生活無特殊嗜好。 【查體】 T:36.7℃ ,P:73次/分,R:19次/分,BP:120/70/mmhg。T：36.7℃ BP：120/70mmHg 神志清，精神尚可，自動**，查體合作。雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律73次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及腫大，叩鼓音，腸鳴音正常。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。雙側(cè)Babinski征（-）。 【輔助檢查】 心電圖示：竇性心律 P波增寬 T波低平； 【初步診斷】 胸痹 痰濁閉阻 【診斷依據(jù)】 患者老年女性，脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，故見胸痛，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈濡滑，為痰濁閉阻之征?？傊静僦嗅t(yī)'胸痹'范疇，證屬痰濁閉阻。 【鑒別診斷】 ①懸飲：懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痛為當(dāng)胸悶痛，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，多因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解；懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系癥候；②胃脘痛：胸痹之不典型者可表現(xiàn)為胃脘部劇痛，故易混淆。但胸痹以悶痛、絞痛為主，為時(shí)較短，雖可與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?；胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長，常伴有噯氣、噪雜、泛酸等胃部癥狀；③奔豚：奔豚發(fā)作時(shí)，亦覺心胸躁動不安，'發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時(shí)'稱之腎積，'奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之'，鑒別要點(diǎn)：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下逆沖，發(fā)自少腹。 【診治經(jīng)過】 中醫(yī)給予通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)，方用'瓜蔞薤白半夏湯'加減，具體如下： 瓜蔞20克 薤白10克 半夏10克 厚樸10克 枳實(shí)10克 茯苓10克 桂枝9克 細(xì)辛3克 干姜6克 甘草3克 膽南星10克 石菖蒲10克 桃仁10克 大黃6克 上方加水500毫升，水煎30分鐘，取汁100毫升，二煎加水250毫升，煎20分鐘，取汁100毫升，五副。每付分為兩袋，每天一付，早晨飯后口服一袋，晚上飯后口服一袋，口服5天后就診。 【臨床診斷】 胸痹 痰濁閉阻 【分析總結(jié)】 《金匱要略》中講，胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。根據(jù)該患者的癥狀，形體肥胖，肢體沉重，以及舌苔、脈象，可以判斷該患者為中醫(yī)中的胸痹這一疾病，并且屬于痰濁痹阻證型，所以應(yīng)用中醫(yī)的經(jīng)典方劑瓜蔞薤白半夏湯來加減治療，瓜蔞，薤白，半夏可以通陽行氣，枳實(shí)，茯苓，厚樸，干姜，膽南星，石菖蒲，細(xì)辛可以起到健脾益氣，豁痰開竅的作用；由于該患者平時(shí)大便干結(jié)，大便數(shù)日一行，所以加用桃仁，大黃以活血化瘀通便。囑患者平時(shí)注意保暖，規(guī)律休息，口服該方藥5劑后復(fù)診。 |
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