您日常生活中是否有這樣的表現(xiàn)？

是否有時(shí)明明知道車門已經(jīng)鎖上，但還是放心不下，需要回去再檢查一下？

是否覺(jué)得自己平時(shí)穿衣、清洗、吃飯、走路、睡覺(jué)時(shí)要遵循一定的順序或模式，否則會(huì)心煩焦慮？

這個(gè)時(shí)候也許你會(huì)問(wèn)自己，難道我得了強(qiáng)迫癥嗎？這篇文章從專業(yè)角度總結(jié)強(qiáng)迫癥的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別、共患疾病、治療、病程以及預(yù)后，以及今后關(guān)于強(qiáng)迫癥待解決的 6 個(gè)問(wèn)題。 武漢市精神衛(wèi)生中心心理科葉萌

當(dāng)您讀完這篇文章之后，就會(huì)對(duì)強(qiáng)迫癥有著更深入的了解。

強(qiáng)迫癥（OCD）屬于神經(jīng)癥的一種類型，以強(qiáng)迫觀念和（或）強(qiáng)迫行為為主，其特點(diǎn)為有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，患者深知強(qiáng)迫觀念或行為來(lái)源于自我，但違反自我意愿，雖極力擺脫，但無(wú)濟(jì)于事。

流行病學(xué)

強(qiáng)迫癥已成為全球性的問(wèn)題，據(jù)估計(jì)，全世界強(qiáng)迫癥患者至少 5000 萬(wàn)人，且近年發(fā)病率也在不斷升高。

全球范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，強(qiáng)迫癥男女患病率相當(dāng)，但女性更多存在強(qiáng)迫洗手的行為；男性更多存在強(qiáng)迫性性行為（或稱為性上癮，患者會(huì)不自覺(jué)的非?？释c其他人進(jìn)行性行為。），對(duì)于一些具體數(shù)字認(rèn)為有特征性意義，因儀式動(dòng)作而行動(dòng)遲緩。

對(duì)于強(qiáng)迫癥平均發(fā)病年齡，男性一般為青春期后期，女性為 20 歲左右；強(qiáng)迫癥同樣可發(fā)生于老年人群，兒童和青少年同樣也可以患強(qiáng)迫癥，5~15 歲之間的患病率大約為 0.25%，一些表現(xiàn)與成人強(qiáng)迫癥類似。

病因

1. 遺傳易感性：強(qiáng)迫癥患者與雙親的同病率為 5%~7%，一級(jí)親屬?gòu)?qiáng)迫癥的患病風(fēng)險(xiǎn)為 3%~5%。

2. 心理社會(huì)因素：社會(huì)因素包括性虐待、或情感忽視、社會(huì)孤立、被嘲弄或欺負(fù)等等；心理學(xué)因素包括絕對(duì)化、過(guò)高的責(zé)任感、完美主義、夸大危險(xiǎn)的想象，以及內(nèi)向、膽小、認(rèn)真、優(yōu)柔寡斷、嚴(yán)肅、刻板、循規(guī)蹈矩等人格特征。

3. 產(chǎn)前產(chǎn)后的應(yīng)激因素：比如產(chǎn)后強(qiáng)迫癥，就會(huì)不斷的擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)傷害、虐待或照顧不好自己的 baby。

4. 藥物：主要為抗精神病藥，藥物引發(fā)強(qiáng)迫癥的顯著特點(diǎn)為，在減少抗精神病藥劑量或停藥之后，癥狀逐漸減輕或消失。

臨床表現(xiàn)

1. 強(qiáng)迫觀念

其定義為，以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的侵入性觀念、表象或沖動(dòng)，這些強(qiáng)迫觀念往往讓人非常的痛苦，患者深知這些都是不合理的、不必要的，卻又無(wú)法控制和擺脫。

A 強(qiáng)迫性懷疑：對(duì)已經(jīng)完成事情的可靠性不確定，如，門窗真的關(guān)緊了嗎？

B 強(qiáng)迫回憶：不由自主的反復(fù)回憶以往的事情，即使一些很小不值得回憶的事，但仍揮之不去。

C 強(qiáng)迫性窮思竭慮：對(duì)于一些沒(méi)意義或無(wú)關(guān)緊要的事反復(fù)思索，比如為什么眉毛會(huì)長(zhǎng)在眼睛上面，而不是下面？

D 強(qiáng)迫性擔(dān)心：一種不必要的擔(dān)心，比如出門會(huì)不會(huì)被車撞？

2. 強(qiáng)迫行為

受腦海中強(qiáng)迫觀念所驅(qū)使，一般是為了減輕強(qiáng)迫觀念所伴隨的痛苦而采取的意識(shí)性動(dòng)作或行為，可以為外顯性的，也可為內(nèi)隱性的。

A 強(qiáng)迫性檢查：可能是由于患者強(qiáng)迫性懷疑或強(qiáng)迫性擔(dān)心，反復(fù)檢查門窗是否鎖緊，天然氣或水是否關(guān)好，做的事是否精確完美？

B 強(qiáng)迫性洗滌：患者總覺(jué)得自己或周圍的東西臟，而進(jìn)行反復(fù)的洗手，洗滌衣物，或擦洗家具等，洗好幾遍或十幾遍，往往耗費(fèi)幾個(gè)小時(shí)，從而影響正常的生活和工作，患者也苦不堪言。

C 強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)：患者不能控制的計(jì)數(shù)，如數(shù)樓層、階梯、地板磚數(shù)，達(dá)到自己期望的數(shù)值或次數(shù)后，才能開(kāi)始做其他事情，一旦被打亂或不能完成，患者將感到焦慮不安。

D 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：與強(qiáng)迫行為意思相近，但通常與動(dòng)作行為表現(xiàn)有關(guān)，而強(qiáng)迫行為包括外顯性和內(nèi)隱性，患者必須按照自己特有的行事順序或模式進(jìn)行，一旦被打亂，就必須重新再做一遍為止。

3 強(qiáng)迫意向

患者感受有一種強(qiáng)大的內(nèi)在驅(qū)使，讓自己去做某種違心的事兒，比如，有的患者站在陽(yáng)臺(tái)上就有一種向下跳的沖動(dòng)；或者有的患者抱著自己的嬰兒，就有一種想往地上摔的沖動(dòng)。雖然患者不會(huì)真的去做，也知道這種想法是不理性的，但是這種沖動(dòng)無(wú)法控制，情不自禁的去想，甚至蠢蠢欲動(dòng)想去實(shí)施。

診斷

只需幾分鐘完成簡(jiǎn)單的強(qiáng)迫癥篩查問(wèn)卷，即可初步預(yù)測(cè)個(gè)體是否存在強(qiáng)迫癥狀，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）建議，當(dāng)一些強(qiáng)迫癥狀造成個(gè)體巨大痛苦或明顯影響個(gè)體生活質(zhì)量時(shí)，以下問(wèn)題可在臨床上輔助診斷強(qiáng)迫癥：

您是否過(guò)多的清洗或打掃？

您是否過(guò)分的檢查東西？

您是否被一些困擾的想法纏身卻又無(wú)法擺脫？

您日常的一些活動(dòng)是否需要較長(zhǎng)時(shí)間才能完成？

您是否擔(dān)心把一些事需要以特定順序或特定模式來(lái)完成或您對(duì)一些臟亂的東西感到很煩惱?

以上的問(wèn)題讓您苦惱了嗎？

如果來(lái)訪者肯定的確認(rèn)了上述問(wèn)題之一，那么應(yīng)該進(jìn)行下一步更為正式的診斷過(guò)程，可采用 ICD-10 的強(qiáng)迫癥標(biāo)準(zhǔn)，為了達(dá)到診斷強(qiáng)迫癥的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為必須有時(shí)間限制，比如，一天之中超過(guò)1個(gè)小時(shí)，或者這些強(qiáng)迫觀念或行為導(dǎo)致個(gè)體承受巨大的痛苦或造成功能受損。

強(qiáng)迫癥狀需要符合臨床表現(xiàn)中的5條特點(diǎn)：

1 強(qiáng)迫觀念和（或）強(qiáng)迫行為在大多數(shù)天數(shù)中表現(xiàn)。

2 強(qiáng)迫觀念（侵入性觀念、表象或懷疑），表現(xiàn)為重復(fù)、持續(xù)、不情愿，并致大部分患者巨大痛苦。

3 強(qiáng)迫行為表現(xiàn)為反復(fù)的行為或由強(qiáng)迫觀念所致強(qiáng)迫行為。

4 通常存在反強(qiáng)迫（即使一些患者反強(qiáng)迫強(qiáng)度較低）。

5 強(qiáng)迫行為本身不愉快，但能緩解內(nèi)心焦慮痛苦。

強(qiáng)迫癥往往是不易發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)榛颊哒J(rèn)為他們的一些侵入性想法或表象過(guò)于恥辱，患者因怕被誤解或被報(bào)告給社會(huì)服務(wù)部門，往往拒絕向醫(yī)生透露這些具體內(nèi)容。

回避行為是強(qiáng)迫癥重要組成部分，患者常?；乇苣軌蚣ぐl(fā)令人生厭的強(qiáng)迫思維的出現(xiàn)，比如，怕臟的患者往往避免到骯臟的公共場(chǎng)所，如避免使用公共廁所，或避免接觸馬桶座、門把手。

鑒別診斷

1. 囤積癥

囤積癖也被稱為囤積狂，被認(rèn)為是強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫行為的一種表現(xiàn)，囤積癥是過(guò)度的收購(gòu)或收集物件，即使這些物件沒(méi)有價(jià)值或存在危險(xiǎn)性等，并極大的影響日常生活，造成一定的痛苦和壓力。

2. 恐懼癥

強(qiáng)迫癥還需要與恐懼癥相鑒別，恐懼癥患者也感受無(wú)法控制自己，覺(jué)得自己的一些回避行為與強(qiáng)迫癥一樣是沒(méi)有意義的，但是恐懼癥擔(dān)心的為外界客觀的事，而非自己的強(qiáng)迫癥狀，也不存在反強(qiáng)迫。此外，恐懼癥有客觀的對(duì)象，完全回避恐懼對(duì)象后，其焦慮和恐懼會(huì)完全消失，而強(qiáng)迫癥害怕的是一種可能性。

3. 精神分裂癥

精神分裂癥患者也會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，但其主動(dòng)控制愿望不強(qiáng)烈，且自知力缺乏，思維聯(lián)想和思維邏輯障礙，以及幻覺(jué)妄想等突出表現(xiàn)。

4. 抽動(dòng)癥

抽動(dòng)癥狀可能會(huì)被誤認(rèn)為強(qiáng)迫行為， 但抽動(dòng)癥患者有強(qiáng)迫行為而無(wú)強(qiáng)迫觀念，但如果是在一天中特定時(shí)間或一定次數(shù)，或以特定的順序來(lái)響應(yīng)強(qiáng)迫觀念所致的行為，并以緩解內(nèi)心的焦慮的行為或傷害事件的發(fā)生為目的，這可能考慮為強(qiáng)迫行為，而非抽動(dòng)癥。

5. 孤獨(dú)癥譜系障礙

在孤獨(dú)癥譜系障礙中也可常見(jiàn)強(qiáng)迫癥癥狀，但與無(wú)孤獨(dú)癥譜系障礙的患者相比，這類患者更常見(jiàn)重復(fù)、囤積、觸摸、拍打、自我破壞性行為等，這些都容易與強(qiáng)迫癥混淆，但是對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患者并沒(méi)有反強(qiáng)迫癥的現(xiàn)象存在。

6. 腦器質(zhì)性疾病

在極少數(shù)情況下，強(qiáng)迫癥癥狀可由一些器質(zhì)性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，比如，腦腫瘤、Sydenham’s 舞蹈癥、Huntington’s 舞蹈癥、額顳葉癡呆、額葉或顱底腦損傷并發(fā)癥等。

7. PANDAS

同樣，發(fā)生于兒童中的一種類型強(qiáng)迫癥也較少見(jiàn)，被稱之為與鏈球菌感染相關(guān)的兒科自身免疫性神經(jīng)精神障礙（PANDAS：熊貓癥候群），為兒童因鏈球菌感染而引起強(qiáng)迫癥急性發(fā)作。其特點(diǎn)包括：癥狀較為波動(dòng)，且會(huì)出現(xiàn)更為廣泛的神經(jīng)精神癥狀。

8. 其他

最后，常見(jiàn)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為，也需要與一些沖動(dòng)行為相鑒別，比如與直接滿足感相關(guān)的購(gòu)物、賭博或性反常行為。

治療

1. 心理治療

在心理治療前，應(yīng)該首先讓強(qiáng)迫癥患者治療的目的，并不是治愈強(qiáng)迫癥，而是通過(guò)心理治療逐步減輕患者的強(qiáng)迫行為、強(qiáng)迫觀念以及焦慮等，正確認(rèn)識(shí)到自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病，對(duì)于周圍環(huán)境和現(xiàn)實(shí)狀況有客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感。

目前還沒(méi)有表明證據(jù)可以證明精神分析對(duì)于治療強(qiáng)迫癥是否有效，也沒(méi)有其他足夠的證據(jù)來(lái)支持使用其他心理治療、催眠或順勢(shì)療法來(lái)治療強(qiáng)迫癥。

2. 藥物治療

目前已有好的證據(jù)表明選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和氯米帕明，對(duì)于強(qiáng)迫患者可受益，能在短期和長(zhǎng)期預(yù)防強(qiáng)迫癥的復(fù)發(fā)，SSRIs 類藥物因其耐受性優(yōu)于氯丙咪嗪，公認(rèn)作為一線用藥。

且 SSRIs 類藥物存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，所以對(duì)于治療強(qiáng)迫癥，使用高劑量的 SSRIs 類藥物優(yōu)于用來(lái)治療抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)用量。

當(dāng)決定給予患者抗精神藥物時(shí)，應(yīng)該在 4 周內(nèi)實(shí)驗(yàn)性以低劑量給藥，來(lái)確定藥物是否起效，目前還有其他證據(jù)使用其他藥物，包括拉莫三嗪、托吡酯、乙酰半胱氨酸。

3. 神經(jīng)外科消融毀損術(shù)

經(jīng)系統(tǒng)的心理治療、藥物治療，或者兩種聯(lián)合使用都沒(méi)有效果，患者確定為極其難治的強(qiáng)迫癥類型，可以使用神經(jīng)外科消融毀損術(shù)，通過(guò)切斷和破壞與強(qiáng)迫癥產(chǎn)生有關(guān)神經(jīng)環(huán)路中的神經(jīng)纖維，達(dá)到緩解強(qiáng)迫癥的目的，但目前較少使用，也無(wú)完成的對(duì)照試驗(yàn)。

4. 深部腦刺激

深部腦刺激術(shù)（DBS），可作為神經(jīng)外科消融毀損術(shù)的一種替代療法，將一定電能的腦刺激器置于患者的內(nèi)囊附近。

通過(guò)調(diào)節(jié)腦刺激器的電量和電刺激的頻率對(duì)過(guò)度活躍的腦區(qū)進(jìn)行刺激，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路的興奮水平，達(dá)到緩解和消除強(qiáng)迫癥的目的。此項(xiàng)技術(shù)沒(méi)有毀損性，為可逆的，對(duì)大腦創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，但價(jià)格昂貴。

5. 經(jīng)顱磁刺激

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，經(jīng)經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療強(qiáng)迫癥無(wú)效。

6. PANDAS 的治療

對(duì)于與鏈球菌感染相關(guān)的兒科自身免疫性神經(jīng)精神障礙，目前無(wú)證據(jù)表明使用抗生素患者能受益，因?yàn)榭贵w所致的急性強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生并不是細(xì)菌本身所致。對(duì)于病情很嚴(yán)重的兒童，才建議使用血漿置換或免疫球蛋白