?突發(fā)劇烈頭痛，最應(yīng)該想到的是它！

昵稱31490947 2021-12-21

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影像時(shí)間

病例展示

患者，女，47 歲，因突發(fā)頭痛、神志恍惚，惡心嘔吐半小時(shí)入院；查體發(fā)現(xiàn)呼吸音粗，頸略強(qiáng)直，急診入院查顱腦 CT 圖像如下：

CT 表現(xiàn)：患者腦組織稍腫脹，雙側(cè)外側(cè)裂池及四疊體池可見稍高密度影充填，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

作為影像科醫(yī)生，夜班最常遇到的急癥就是外傷、急腹癥以及各種不明原因?qū)е碌囊庾R(shí)模糊，而蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t為其中較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥之一，發(fā)病率較高，占腦卒中的 6% ～10% ，其致殘率及致死率均很高。欲了解蛛網(wǎng)膜下腔出血，我們先從充分了解蛛網(wǎng)膜下腔開始。

蛛網(wǎng)膜下腔

顱骨板障下依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，蛛網(wǎng)膜下腔即為硬腦膜、硬脊膜深面的蛛網(wǎng)膜與軟腦膜、軟脊膜之間的間隙，內(nèi)含不斷循環(huán)著的腦脊液。由此可以看出，蛛網(wǎng)膜下腔包繞在腦、脊髓表面，不是僅局限于椎管內(nèi)。這里我們主要討論蛛網(wǎng)膜下腔的最重要部分之一：顱內(nèi)部分。

蛛網(wǎng)膜下腔在腦溝、裂等處擴(kuò)大，形成蛛網(wǎng)膜下池，由于蛛網(wǎng)膜下池位于腦實(shí)質(zhì)周圍，亦稱腦池。

由上所述可以看出，我們今天像主要探討的內(nèi)容為顱內(nèi)部分的蛛網(wǎng)膜下腔出血，在 CT 上即表現(xiàn)為腦池出血。依據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位、出血量的不同，出血可以局限在腦底諸池、縱裂池中，也可以溢入腦表面蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血 ( subarachnoid hemorrhage，SAH) 是指顱內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而引起相應(yīng)臨床癥狀。臨床上將 SAH 分為外傷性和非外傷性兩大類，非外傷性 SAH 又被稱作自發(fā)性 SAH，是一種致死率極高的疾病，又可分為原發(fā)性 SAH 與繼發(fā)性 SAH。繼發(fā)性 SAH 是指腦內(nèi)出血沖破腦組織引發(fā)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血即為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，為顱底或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

非外傷性 SAH 病因

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因，約占 50% ～ 85% ，其中約 75% 為先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤，引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素有高血壓病，酗酒，吸煙史，動(dòng)脈瘤體積較大等。

2、其次是腦血管畸形，主要是腦動(dòng)靜脈畸形 ( AVM) ，常見于青年人，腦動(dòng)靜脈畸形占 SAH 病因的 8% 左右，大部分見于小腦幕上，常分布于大腦半球中動(dòng)脈分布區(qū)。

3、其他病因有煙霧病，占 1% 左右。臨床上少見病因有血管炎、動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)靜脈血栓、血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥、顱內(nèi)腫瘤等。此外還有約 10% 的患者發(fā)病原因尚未得到明確證實(shí)。

發(fā)病機(jī)制及誘因

動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈管壁內(nèi)彈力層和肌層的先天發(fā)育異?；蛘吆筇焓軗p所導(dǎo)致，有一定的家族聚集性和遺傳傾向。

后天因素表現(xiàn)為: 隨年齡增長，由于高血壓病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病及進(jìn)展，動(dòng)脈壁彈性減弱，管壁薄弱處在血流沖擊及其他因素影響下向外突出形成囊狀動(dòng)脈瘤，大部分動(dòng)脈瘤位于顱內(nèi) Willis 環(huán)分支處。腦動(dòng)靜脈畸形是異常發(fā)育而形成的畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱容易破裂出血。病變血管自發(fā)破裂出血，或因?yàn)槠渌T因破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而引發(fā)一系列癥狀。

臨床表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型癥狀是：

1、雷擊樣頭痛，患者的典型表現(xiàn)為突發(fā)異常劇烈頭痛，常被患者形容為「一生中最劇烈的頭痛」；

2、腦膜刺激征：患者出現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig 征和 Burdzinski 征；以頸強(qiáng)直最為多見；

3、眼部癥狀：20% 患者可見玻璃體下片狀出血，是急性顱內(nèi)壓升高和眼靜脈回流受阻所致；

4、部分患者可出現(xiàn)精神癥狀、消化道出血、急性肺水腫、局限性神經(jīng)功能損傷等癥狀；

5、腰椎穿刺呈均勻血性腦脊液表現(xiàn)。

影像學(xué)表現(xiàn)

CT：

顱腦 CT 是診斷 SAH 的首選方法，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性受出血量和出血時(shí)間的影響較大，出血早期敏感性高。其直接 CT 征象顯示為大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、腦橋小腦間池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血灶，出血量大時(shí)成鑄形。但出血量少時(shí)，CT 掃描顯示欠清晰。多數(shù)伴腦（室）內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和水腫等間接征象。動(dòng)態(tài) CT 檢查有助于了解出血的吸收情況以及有無再出血等。

MRI：

MRI 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示與血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng) SAH 發(fā)病數(shù)天后 CT 檢查的敏感性降低是，MRI 可發(fā)揮較大作用。

急性期，腦脊液中紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白主要為氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白，而氧合血紅蛋白多于脫氧血紅蛋白，前者為非順磁性物質(zhì)，無質(zhì)子弛豫增強(qiáng)作用，也無 T2 弛豫增強(qiáng)作用，此時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液為低蛋白溶液，質(zhì)子密度略高，常不足以引起 MRI 上信號(hào)強(qiáng)度變化。脫氧血紅蛋白為磁性物質(zhì)，由于結(jié)構(gòu)的關(guān)系不引起質(zhì)子弛豫增強(qiáng)作用，僅發(fā)生局部失相位，引起 T2 弛豫增強(qiáng)，造成 T2 弛豫時(shí)間縮短，而 T1 弛豫時(shí)間無變化，T2 縮短程度與其濃度的平方成正比，即 T2 縮短甚微，因此在 MRI 上常不會(huì)引起信號(hào)強(qiáng)度改變。

亞急性期或慢性期的紅細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白氧化成正鐵血紅蛋白，后者也為順磁性物質(zhì)，可引起質(zhì)子弛豫增強(qiáng)，使 T1 弛豫時(shí)間縮短，在 T1WI 上表現(xiàn)為高信號(hào)。因此，MRI 對(duì)亞急性期或慢性期的蛛網(wǎng)膜下腔出血有一定的診斷價(jià)值；而對(duì)急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價(jià)值不及 CT。

病例展示

病例一

患者，男，85 歲，于三天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛昏沉，以枕部及頂部為主，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，無發(fā)熱，無明顯肢體活動(dòng)障礙，無意識(shí)障礙、抽搐，入院當(dāng)天顱腦 CT 檢查圖像：

蛛網(wǎng)膜下腔出血，鞍上池、四疊體池、雙側(cè)外側(cè)裂池高密度。

病例二

患者，女，65 歲，于 1 小時(shí)前突發(fā)意識(shí)喪失伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；小便失禁，無抽搐；查體：BP 200/100 mmHg，無自主意識(shí)，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右 = 4:2 mm，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。

入院查顱腦 CT 檢查圖像：

蛛網(wǎng)膜下腔出血，鞍上池、環(huán)池、四疊體池、雙側(cè)外側(cè)裂池（以左側(cè)為主）高密度，大腦縱裂池密及左側(cè)額頂部部分腦溝密度增高。

鑒別診斷

假性蛛網(wǎng)膜下腔出血

影像學(xué)表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血非常相似，而經(jīng)腰穿或尸檢后并無血性腦脊液表現(xiàn)，故需影像科醫(yī)生格外注意。假性蛛網(wǎng)膜下腔出血常繼發(fā)與復(fù)蘇或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷引起的腦水腫之后，其 CT 表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性腫脹，密度減低，腦灰白質(zhì)界限模糊，腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，腦溝、腦裂狹窄，腦回增寬，腦室受壓變窄，基底池、小腦幕緣、縱裂池及腦溝、裂內(nèi)呈彌漫性、管線狀的高密度影，呈對(duì)稱分布。

男，29 歲，膿毒癥致腦死亡者。顱腦 CT 平掃環(huán)池層面示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈呈明顯高密度，雙側(cè)顳葉及枕葉腦實(shí)質(zhì)密度明顯降低，腦溝、腦裂內(nèi)對(duì)稱性高密度血管影。

高血壓性腦出血

腦出血與 SAH 均表現(xiàn)為顱內(nèi)高密度出血灶，但兩者根據(jù)兩者出血灶位置的不同亦可進(jìn)行鑒別；前者主要表現(xiàn)在殼核、丘腦區(qū)，少數(shù)累積腦葉、小腦及腦干區(qū)；后者表現(xiàn)為腦池系統(tǒng)出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

患者，男，51 歲，左側(cè)肢體麻木乏力 1 小時(shí)入院，伴口角歪斜，既往高血壓病史 5 年，最高血壓達(dá) 200/100 mmHg，間斷口服降壓藥治療，血壓控制差，入院查體 BP 185/114 mmHg。顱腦 CT 平掃高血壓性腦出血，基底節(jié)區(qū)高密度。

動(dòng)靜脈畸形

以 35 歲以下多見，出血前常有癲癇發(fā)作，血壓正常，復(fù)發(fā)出血率約為 2%/年，意識(shí)障礙較重，無腦神經(jīng)麻痹，較常見偏癱，可有同向性偏盲，增強(qiáng) CT 見畸形血管團(tuán)，腦血管造影見 AVM。

動(dòng)脈硬化

以 50 歲以上多見，出血前有高血壓史，血壓增高，可有復(fù)發(fā)出血，意識(shí)障礙較重，腦神經(jīng)麻痹少見，偏癱多見，可有眼底動(dòng)脈硬化，CT 見腦萎縮或腦梗死，腦血管造影見腦動(dòng)脈粗細(xì)不均。

腫瘤卒中

以 30～60 歲多見，出血前有顱高壓和病灶癥狀，血壓正常，復(fù)發(fā)出血少見，意識(shí)障礙較重，腦室神麻痹以顱底腫瘤常見，偏癱常見，可有視乳頭水腫，（增強(qiáng)）CT 見腫瘤影，腦血管造影有時(shí)可見腫瘤染色。

作者 | 冉冰

內(nèi)容策劃 | 小雪球、彭龍

插圖來源 | 作者提供

投稿及轉(zhuǎn)載 | medical_radiology@126.com

參考文獻(xiàn) | （向下滑動(dòng)）

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