一、NSCLC分子學(xué)檢測(cè)的臨床價(jià)值

20年間NSCLC靶向治療與檢測(cè)發(fā)展迅猛

最早說(shuō)到靶向治療，會(huì)提到EGFR抑制劑，早在1997年，EGFR抑制劑就已經(jīng)進(jìn)入到臨床研究階段；2004年，肺腺癌中發(fā)現(xiàn)對(duì)吉非替尼/厄洛替尼敏感的EGFR突變，在2009年，肺腺癌中證實(shí)吉非替尼療效優(yōu)于化療。從1997年到2009年，用了12年的時(shí)間。

但是ALK重排從2007年被發(fā)現(xiàn)，到2012年第一代ALK抑制劑-克唑替尼用于臨床，時(shí)間的跨度更快了。2014年，克唑替尼在ROS1+NSCLC中療效被證實(shí)；2017年，臨床研究證實(shí)在ALK+NSCLC 一線治療中，阿來(lái)替尼優(yōu)于克唑替尼。

非小的時(shí)間軸中盡管有化療的進(jìn)展，抗血管生成藥物的進(jìn)展，但在NSCLC在治療進(jìn)展中的源頭，靶向的藥物和基因突變帶來(lái)了整個(gè)系統(tǒng)的發(fā)展。

靶向治療不斷提升EGFR+NSCLC患者生存獲益

在臨床治療的療效方面，ENSURE、IPASS、WJTOG3405以及NEJ002是我們最早接觸的厄洛替尼和吉非替尼用于晚期EGFR+NSCLC的臨床演講。一代TKI單藥使用時(shí)，中位PFS（月）大概是8~9個(gè)月。隨著二代TKI出現(xiàn)后，整體單藥使用的中位PFS（月）較前一代TKI略有上升，LUX-Lung3為13.7個(gè)月，LUX-Lung6為8.3個(gè)月，達(dá)克替尼為12.3個(gè)月。而三代TKI的奧希替尼主要是針對(duì)T790M突變，但是在一線治療中的PFS也達(dá)到14.4個(gè)月。

在這個(gè)前提的基礎(chǔ)上，A+T的模式，即抗血管生成藥物貝伐珠單抗（A）和一代靶向藥厄洛替尼（T）同步聯(lián)合，NEJ026的PFS達(dá)到17.4個(gè)月，ARTEMIS的PFS達(dá)到19.5個(gè)月。

所以，從一代TKI到二代TKI，再到三代TKI；以及優(yōu)化A+T同步聯(lián)合，在把晚期NSCLC，尤其是EGFR+NSCLC的治療生存獲益一點(diǎn)點(diǎn)在提高，當(dāng)然這也是由于精準(zhǔn)檢測(cè)、精準(zhǔn)治療帶來(lái)的結(jié)果。

靶向治療不斷刷新ALK+NSCLC患者無(wú)進(jìn)展生存

克唑替尼（PROFILE 1014）的一線治療的PFS為10.9個(gè)月，這是在多個(gè)實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)，包括在臨床中。而在克唑替尼進(jìn)展后的二線治療中，塞瑞替尼（ASCEND-5）的PFS為5.4個(gè)月，恩莎替尼（eXAT）現(xiàn)在還沒(méi)有完全上市，PFS為9.6個(gè)月，阿來(lái)替尼（ALUR）的PFS為10.9個(gè)月，Brigatinib (ALTA-2) 的PFS為16.7個(gè)月。如果把二代藥物Brigatinib（ALTA-1L）放在一線治療，PFS為24個(gè)月；如果把阿來(lái)替尼（ALEX）放在一線治療，PFS長(zhǎng)達(dá)34.8個(gè)月。

分子學(xué)診斷已成為NSCLC規(guī)范化診療重要環(huán)節(jié)

CSCO指南、NCCN指南、ESMO指南、日本肺癌學(xué)會(huì)等國(guó)內(nèi)外諸多指南制定方將分子學(xué)診斷作為NSCLC診斷的重要組成部分，把NSCLC作為綜合治療模式進(jìn)行管理，其中必須要有分子分型、疾病分期、病理類型，為治療方案擬定與調(diào)整提供不可或缺的依據(jù)。

NCCN指南ALK陽(yáng)性NSCLC治療變遷

NCCN指南的變遷非?？?。在2017年1月，ALK融合的一線治療，克唑替尼是一類證據(jù)； 6月，在此基礎(chǔ)上增加了阿來(lái)替尼，做為一類優(yōu)先的推薦方案至今。2018年以后，在NCCN指南中一線治療中增加了brigatinib。另外，對(duì)于二線以及后續(xù)的治療也有相應(yīng)的流程，這種流程也是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)。

CSCO指南ALK陽(yáng)性NSCLC治療變遷

CSCO指南是中國(guó)的指南，在治療指導(dǎo)上都是遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。2018年與2017年的ALK陽(yáng)性NSCLC一線治療的基本模式變化不大。2019年，隨著證據(jù)增多以及阿來(lái)替尼在中國(guó)適應(yīng)癥的獲批，阿來(lái)替尼是做為1A類證據(jù)（優(yōu)先推薦）?？傮w來(lái)看，CSCO指南的證據(jù)級(jí)別的更新以及推薦藥物選擇的不同，也體現(xiàn)了整個(gè)NSCLC精準(zhǔn)檢測(cè)與治療的認(rèn)識(shí)的過(guò)程。

現(xiàn)階段已有明確意義的NSCLC分子分型

NSCLC分子分型可以分為三大類。第一，可指導(dǎo)治療的基因突變，目前知道我們有EGFR突變，包括外顯子19缺失、外顯子21突變 (L858R)、外顯子18突變、還有ALK融合和ROS1融合，這些不僅推薦，并且在我國(guó)批準(zhǔn)的藥物。第二，具有臨床意義的基因，比如KRAS、RET、BRAF V600E、cMET、HER2、NTRK融合，這部分基因叫做臨床意義的基因，但是可能在我國(guó)并沒(méi)有批準(zhǔn)的藥物。第三，與療效存在一定相關(guān)性的biomarker，比如PD-L1、TMB，這僅涉及到一部分。在NSCLC分子分型時(shí)，在檢測(cè)的時(shí)候，這些情況要考慮在內(nèi)。

二、NSCLC分子學(xué)檢測(cè)的實(shí)踐問(wèn)題

NSCLC患者何時(shí)接受分子學(xué)檢測(cè)？

NSCLC患者目前需要進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)的情況主要有三類：

第一，診斷為晚期NSCLC（包含早期疾病進(jìn)展為IV期NSCLC），確診后立刻進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)，尤其是Ⅲ期和Ⅳ期。檢測(cè)突變類型分為兩種，一種是常規(guī)檢測(cè)，有藥物指導(dǎo)意義的如EGFR突變（外顯子18、19、21）、ALK融合、ROS1融合，這必須檢測(cè)的，各種指南推薦，有相應(yīng)的藥物治療，并且用藥后的臨床療效非常好；另一種是非常規(guī)檢測(cè)，比如BRAF/RET/HER2/KRAS/MET。

第二，I-III期N1/N2，如果術(shù)后明確為N1/N2應(yīng)檢測(cè)，檢測(cè)突變類型推薦是EGFR突變，尤其對(duì)于N2而言，有EGFR突變的話，術(shù)后輔助治療EGFR-TKI作為推薦治療。

第三，靶向治療失敗，TKI治療中發(fā)生疾病進(jìn)展，這時(shí)要再次檢測(cè)突變類型，相當(dāng)于是動(dòng)態(tài)檢測(cè)。假如是1/2代EGFR-TKI治療失敗，首先考慮進(jìn)行EGFR T790M檢測(cè)，其他的檢測(cè)也盡量包含在內(nèi)；ALK-TKI治療失敗后，是否需要再次進(jìn)行ALK突變檢測(cè)目前尚無(wú)充分證據(jù)，根據(jù)臨床的需要以及取得標(biāo)本的情況來(lái)確定。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為NSCLC患者目前需要進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)的三個(gè)時(shí)機(jī)需要分別掌握，你所檢測(cè)的病人和標(biāo)本以及需要檢測(cè)的基因和基因類型。

300例NSCLC患者（十基因）分布情況

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院?jiǎn)沃行目偨Y(jié)的一小部分?jǐn)?shù)據(jù)，有關(guān)300例NSCLC患者（十基因）的分布情況。從中我們可以看到EGFR基因占比53.33%，ALK基因占比5.67%，KRAS基因占比12.67%，其實(shí)在很多類似的研究中發(fā)現(xiàn)KRAS基因占比并不少，但是并沒(méi)有有效地應(yīng)用藥物。BRAF、HER2、MET所占比例并不是很高。另外，還有一部分情況叫做符合突變或共存突變。

是否所有NSCLC患者均為分子學(xué)檢測(cè)對(duì)象？

「CSCO原發(fā)性肺癌診療指南」中推薦，所有含腺癌成分的NSCLC，無(wú)論臨床特征，均應(yīng)進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)；肺鱗癌患者：對(duì)于從不吸煙、小標(biāo)本（非活檢）患者也應(yīng)考慮進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)。「NCCN指南」推薦在腺癌、大細(xì)胞肺癌、非特定類型NSCLC應(yīng)進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)；肺鱗癌：從不吸煙、活檢樣本小、混合組織類型應(yīng)考慮分子學(xué)檢測(cè)。「CAP/IASLC/AMP肺癌患者TKI靶向治療篩選指南」中推薦，對(duì)于除腺癌之外的組織類型，如臨床特征高度提示存在癌癥驅(qū)動(dòng)基因（如年輕、從不吸煙），可進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)。這些不同的指南中突出的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)腺癌應(yīng)進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)，對(duì)于鱗癌或者肺鱗癌、從不吸煙的小標(biāo)本等也推薦分子學(xué)檢測(cè)。

為什么這樣推薦？ NSCLC敏感基因富集于肺腺癌群體。而鱗癌中相對(duì)占比較少，鱗癌中56%找不到驅(qū)動(dòng)基因，而其他相對(duì)比較常見(jiàn)的基因比如PIK3CA所占10%，F(xiàn)GFR1 Amp能達(dá)到20%。

注：CAP：美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)，IASLC：國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)，AMP：分子病理學(xué)會(huì)。

300例NSCLC患者臨床特征

我們分析了一下這300例NSCLC患者，腺癌占比94%，鱗癌占比4.67%，其他類型占比1.33%。這項(xiàng)研究中也是腺癌所做的分子學(xué)檢測(cè)更多一些。

什么是NSCLC分子學(xué)檢測(cè)的最佳取樣方式？

臨床研究中NSCLC突變檢測(cè)有多種取樣形式，比如肺活檢、淋巴結(jié)活檢、支氣管肺泡灌洗、體腔積液等。

在臨床研究中標(biāo)本的來(lái)源也是多種多樣。對(duì)于呼吸科而言，我們最常用的就是支氣管鏡，適用于中央型、較大病灶的活檢取樣；與支氣管內(nèi)超聲結(jié)合，如EBUS-TBLB，EBUS-TBNA；EBUS-TBNA侵入性更小，準(zhǔn)確性可比肩縱隔鏡。對(duì)于伴胸水患者，胸腔穿刺采集胸水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。如果有外周型病灶，需經(jīng)CT引導(dǎo)胸腔皮下細(xì)針抽吸，存在一些局限性，可導(dǎo)致氣胸風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不良反應(yīng)、適應(yīng)癥的問(wèn)題，會(huì)有相應(yīng)的處理方式。如果以上方法均無(wú)法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確取樣、診斷時(shí)，考慮使用外科方法活檢取樣。

300例NSCLC患者標(biāo)本來(lái)源

82.33%來(lái)源于組織標(biāo)本，9%來(lái)源于胸腔積液的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，8.67%來(lái)源于血的標(biāo)本。一般情況下，推薦在初治的患者中，盡量獲取組織標(biāo)本來(lái)進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)橄鄬?duì)于血液標(biāo)本而言，組織標(biāo)本的敏感性要高。

經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)活檢時(shí)，組織取材量多少為宜？

支氣管鏡是我們呼吸科最有力的「一把斧」。一般3～4次活檢診斷陽(yáng)性率70～90%，增加活檢次數(shù)，診斷陽(yáng)性率不會(huì)再隨之增加。5次活檢，可獲得理想的診斷率及更為精確的亞分型診斷及分子學(xué)檢測(cè)結(jié)果。建議：若無(wú)ROSE，至少行3～4次活檢，以保證所得肺組織樣本能夠進(jìn)行病理及分型診斷，剩余樣本可適當(dāng)保存，以供額外的分子學(xué)診斷等用途。

活檢的次數(shù)，隨著術(shù)者的習(xí)慣、患者病灶的大小、有無(wú)并發(fā)癥、出血量多少等來(lái)確定；因?yàn)楝F(xiàn)在的組織標(biāo)本除去用于病理的診斷、EGFR、ALK、ROS1，有可能隨著診斷的深入，需要的標(biāo)本量越多，并且需要進(jìn)行檢測(cè)的數(shù)據(jù)也多，所以根據(jù)自己的習(xí)慣以及病情來(lái)確定活檢次數(shù)。

現(xiàn)有經(jīng)氣道導(dǎo)引定位技術(shù)在肺外周病灶取材中的價(jià)值如何？

由于電磁導(dǎo)航的引導(dǎo)鞘價(jià)格高昂，而較細(xì)或超細(xì)支氣管鏡可部分代替引導(dǎo)鞘定位功能，因此，可用較細(xì)或超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)。普通光鏡結(jié)合熒光/窄譜技術(shù)，可提高活檢部位的準(zhǔn)確性。仔細(xì)研讀胸部CT，根據(jù)影像學(xué)圖像中支氣管走向及其與病灶的關(guān)系，在相應(yīng)肺段各亞支行TBLB也可提高活檢成功率。

經(jīng)支氣管鏡活檢時(shí)，多種采樣方法聯(lián)合的診斷價(jià)值更高？

一次檢查中多種采樣方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值高于單一方法，如刷檢、鉗檢、針吸、沖洗等。哪幾種聯(lián)合為好，要根據(jù)病變的位置、設(shè)備條件及操作者的技術(shù)水平?jīng)Q定。一般以2～3種為宜，再多既耗費(fèi)時(shí)間，又增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

活檢鉗的類型和尺寸對(duì)經(jīng)支氣管活檢的診斷效能有無(wú)影響？

無(wú)研究表明哪種類型活檢鉗在中央支氣管病變活檢中更具優(yōu)勢(shì)，甚至活檢鉗尺寸對(duì)氣管內(nèi)腫瘤活檢診斷的影響也缺乏相應(yīng)研究評(píng)估。活檢鉗的選擇通常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。一些學(xué)者認(rèn)為，大活檢鉗取得的組織標(biāo)本較大，但是并無(wú)研究表明大活檢鉗可提高診斷效能。

可活動(dòng)鋸齒緣鱷口活檢鉗、普通鋸齒緣鱷口活檢鉗、標(biāo)準(zhǔn)型活檢鉗、帶針橢圓型活檢鉗

支氣管刷檢時(shí)，對(duì)操作技術(shù)和標(biāo)本處理有無(wú)特殊要求？

細(xì)胞刷有帶護(hù)套和不帶護(hù)套兩種，在診斷效率上無(wú)明顯區(qū)別。推薦使用一次性細(xì)胞刷，以避免交叉污染和感染的發(fā)生。對(duì)刷檢獲得的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，可直接涂抹到玻璃片上，也可將毛刷置于生理鹽水中劇烈搖晃，將細(xì)胞洗脫于液體后，進(jìn)行離心和收集。尚無(wú)研究證實(shí)這兩種方法的優(yōu)劣。

對(duì)同一患者進(jìn)行BAL、經(jīng)支氣管刷檢及活檢術(shù)時(shí)，操作順序如何？

刷檢的局限性在于只能取黏膜表面的細(xì)胞標(biāo)本。先使用毛刷取樣，可減少血液對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查造成的影響。

BAL+活檢/刷檢，順序有爭(zhēng)論。有研究顯示，BAL在活檢/刷檢前或后，均無(wú)影響；可視病灶：BAL與刷檢效能相近，活檢聯(lián)合其中一項(xiàng)即可；非可視病灶：活檢聯(lián)合BAL取樣。

可暫將BALF保留，當(dāng)其他標(biāo)本的檢查結(jié)果為陰性時(shí)，再送檢。但對(duì)肺部彌漫浸潤(rùn)性改變的惡性腫瘤，BAL具有較好的診斷價(jià)值。

TBNA與EBUS-TBNA

這是一項(xiàng)納入33項(xiàng)臨床研究的薈萃分析

其結(jié)果表明EBUS-TBNA極大可能保證足夠樣本量的獲取，尤其是管腔以外的不可視的病灶可能需要借助于TBNA或EBUS-TBNA取得足量的病灶。

在亞洲人群亞組分析中，我們得知EBUS-TBNA取樣98.9%可獲得用于EGFR突變檢測(cè)足夠樣本量。

總體分析：EBUS-TBNA取樣94.9%可獲得用于ALK突變檢測(cè)足夠樣本量。也就是說(shuō)EBUS-TBNA在我們的標(biāo)本取材以及分子學(xué)檢測(cè)中的診斷效果非常高。

該研究建議最小穿刺數(shù)：3（經(jīng)ROSE驗(yàn)證）或4（無(wú)ROSE驗(yàn)證），仍然要根據(jù)病變的大小、操作者的習(xí)慣以及患者的危險(xiǎn)度來(lái)決定穿刺數(shù)量。

如何選擇合適的穿刺或活檢工具？

21G或22G穿刺針適用于獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，樣本的獲取數(shù)量和質(zhì)量，以及肺癌的診斷率均無(wú)差異。18G或19G穿刺針一般用于常規(guī)TBNA，可獲得較大的核心組織樣本，能提高診斷的準(zhǔn)確率。不推薦常規(guī)使用EBUS引導(dǎo)下的鉗夾活檢；但對(duì)一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用該活檢技術(shù)。在進(jìn)行TBNA或EBUS-TBNA時(shí)可由操作者根據(jù)穿刺活檢部位及其血供情況，酌情選用。

推薦對(duì)患者采取何種鎮(zhèn)靜或麻醉方式？

鎮(zhèn)靜包括輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜（即清醒鎮(zhèn)靜）、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉。全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜對(duì)EBUS-TBNA診斷的敏感性、特異性、操作時(shí)間及患者耐受性等方面均無(wú)差異；但清醒鎮(zhèn)靜的患者發(fā)生輕度操作相關(guān)并發(fā)癥的幾率略高。清醒鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜相比，對(duì)操作的各方面也無(wú)明顯影響。因此建議根據(jù)患者實(shí)際情況、意愿，以及所在醫(yī)院條件選擇適合的方式。EBUS-TBNA時(shí)選擇理想的鎮(zhèn)靜方式，有助于操作者獲取理想的標(biāo)本，增加患者舒適度，減少操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

獲取的樣本是否需要特殊的處理或染色？

TBNA樣本包括細(xì)胞涂片、制作細(xì)胞團(tuán)塊、核心組織。細(xì)胞學(xué)涂片可用于病理學(xué)診斷?？蓪OSE的細(xì)胞涂片脫色后，用于進(jìn)一步的細(xì)胞學(xué)評(píng)估、免疫組化染色或分子病理學(xué)檢測(cè)。細(xì)胞團(tuán)塊和核心組織可用于組織學(xué)檢測(cè)，推薦將部分活檢樣本保存于特定溶液（如福爾馬林、生理鹽水或Hank溶液）中，以備制作細(xì)胞團(tuán)塊，用于免疫組化和分子學(xué)檢測(cè)，獲得更精細(xì)的組織學(xué)和分子分型。

對(duì)細(xì)胞玻片的處理和染色方法，常用方法包括液基細(xì)胞學(xué)處理、吉姆薩染色。

獲得的標(biāo)本是否可用于分子學(xué)檢測(cè)？有哪些影響因素？

絕大多數(shù)細(xì)胞學(xué)樣本均可用于分子學(xué)檢測(cè)，但依賴于樣本中腫瘤細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)（＞100個(gè)）、所占比例、保存的程度，以及檢測(cè)方法的敏感性。如果要進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)，建議平均抽吸活檢4次。細(xì)胞團(tuán)塊和核心組織樣本更適于基因突變分析和ALK檢測(cè)；如負(fù)荷不足，可選用細(xì)胞學(xué)玻片來(lái)檢測(cè)EGFR等基因突變。ROSE有助于評(píng)估靶病灶樣本中腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，因此如需進(jìn)行分子檢測(cè)，推薦使用ROSE。

經(jīng)皮穿刺肺活檢（transthoracic core needle biopsy）

除了支氣管鏡取得中央氣道標(biāo)本之外，對(duì)于外周病變而言，可以通過(guò)經(jīng)皮穿刺肺活檢。

經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)能活檢多大結(jié)節(jié)？

根據(jù)病灶在胸部影像學(xué)上的表現(xiàn)可設(shè)定順暢的進(jìn)針軌道，穿刺結(jié)節(jié)的大小無(wú)明顯限制，小于1cm的結(jié)節(jié)，穿刺的假陰性率明顯上升。因此，經(jīng)皮肺穿刺活檢依賴于操作者的技術(shù)水平、影像科定位及病理科檢測(cè)的敏感性，建議操作科室（呼吸科或腫瘤科等）、影像科及病理科多學(xué)科聯(lián)合制定。

穿刺后如何處理？

患者的處理：建議穿刺后即刻CT掃描，可觀察出血量及有無(wú)氣胸。建議患者操作后絕對(duì)臥床24h，根據(jù)出血量和氣胸情況，予以止血藥物和吸氧；根據(jù)臨床癥狀和體征行心電監(jiān)護(hù)。

標(biāo)本的處理：組織標(biāo)本建議行10%甲醛固定，F(xiàn)NA標(biāo)本建議裝至新柏氏液內(nèi)，送檢病理科進(jìn)行相關(guān)檢查。FNA時(shí)若進(jìn)行ROSE可明顯增高診斷的陽(yáng)性率；若標(biāo)本暫時(shí)無(wú)法送至病理科，可考慮4℃放置過(guò)夜，盡快送至病理科以防止組織細(xì)胞降解。

各類細(xì)胞學(xué)樣本優(yōu)缺點(diǎn)比較

多部指南肯定細(xì)胞學(xué)樣本的分子學(xué)檢測(cè)價(jià)值

CSCO：原發(fā)性肺癌診療指南

對(duì)于MPE或心包積液等細(xì)胞學(xué)樣本在細(xì)胞學(xué)數(shù)量充足條件下可制備細(xì)胞學(xué)樣本蠟塊；考慮到細(xì)胞學(xué)樣本數(shù)量少等特點(diǎn)，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果解釋需格外謹(jǐn)慎。

NCCN指南：NSCLC 2020 V3

在僅能獲得細(xì)胞團(tuán)塊，或該類型樣本為最佳取樣時(shí)，高度推薦采用該類樣本。

CAP/IASLC/AMP 肺癌患者TKI靶向治療篩選指南

病理科醫(yī)師可采用細(xì)胞團(tuán)塊或其他細(xì)胞學(xué)制備樣本進(jìn)行肺癌生物標(biāo)志物分子檢測(cè)，但該類樣本不同于組織樣本及血樣，應(yīng)對(duì)不同的樣本類型實(shí)施驗(yàn)證研究。

細(xì)胞蠟塊技術(shù)在胸腔積液診斷中的應(yīng)用

我們科的一名學(xué)生做的部分研究。把胸腔積液離心、沉渣梯度脫水，然后包埋做了細(xì)胞蠟塊，染色以后，觀察到細(xì)胞蠟塊組的形態(tài)特點(diǎn)與組織標(biāo)本相似。所以，對(duì)于取不到組織標(biāo)本的患者而言，細(xì)胞蠟塊技術(shù)是個(gè)很好的替代。

外周血樣是否可用于NSCLC分子學(xué)檢測(cè)？

一般情況下，不推薦cfDNA用于首次診斷肺腺癌患者的分子學(xué)檢測(cè)，相對(duì)來(lái)說(shuō)它診斷的效能和效價(jià)比較低，因?yàn)槊舾行韵鄬?duì)說(shuō)較差，并且是一項(xiàng)需要陽(yáng)性率較高的檢測(cè)技術(shù)。但是在一些臨床情況下，組織活檢取材有限或不足以進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)，可使用cfDNA明確EGFR突變。對(duì)于肺腺癌患者接受EGFR-TKI后發(fā)生疾病進(jìn)展或繼發(fā)性耐藥，可使用cfDNA明確是否存在EGFR T790M突變；如血漿樣本檢測(cè)結(jié)果為陰性，推薦使用腫瘤樣本再行檢測(cè)，以防止假陰性從而影響后面的治療效果。

cfDNA T790M檢測(cè)可有效指導(dǎo)奧西替尼治療

自?shī)W西替尼首個(gè)臨床I期研究（AURA研究）中216例NSCLC患者，伴EGFR敏感突變，且EGFR-TKI治療后發(fā)生耐藥。收集患者血漿，利用BEAMing進(jìn)行cfDNA測(cè)序明確T790M狀態(tài)，并與腫瘤組織檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。分析比較EGFR T790M+/-患者ORR、PFS。

研究發(fā)現(xiàn)，組織與血漿T790M+患者PFS一致；血漿T790M-患者利用組織驗(yàn)證真實(shí)突變狀態(tài)，T790M+同樣顯著獲益。

三、NSCLC分子學(xué)檢測(cè)進(jìn)展

各指南推薦的分子學(xué)檢測(cè)方法

這些指南推薦的分子學(xué)檢測(cè)方法大同小異，但是主要體現(xiàn)在常用的EGFR和ALK這兩個(gè)靶點(diǎn)，注意判斷結(jié)果的時(shí)候看看使用了哪種檢測(cè)方法。

NGS原理：全基因組深度測(cè)序

現(xiàn)在NGS使用的越來(lái)越廣泛，無(wú)論是組織標(biāo)本、細(xì)胞標(biāo)本或者血液標(biāo)本，尤其是DNA。IHC、FISH、實(shí)時(shí)PCR、Sanger測(cè)序等方法均為特定靶基因檢測(cè)（需使用特定抗體、引物等）。NGS為全基因組深度測(cè)序，可同時(shí)檢測(cè)多個(gè)基因的多種突變形式。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，不僅要知道NGS的原理，有關(guān)標(biāo)本的來(lái)源和標(biāo)本的解讀，對(duì)大家來(lái)說(shuō)更有意義。

NGS vs 其他傳統(tǒng)檢測(cè)方式

NGS具有靈敏度高、多基因、深度測(cè)序的優(yōu)勢(shì)。

NGS在NSCLC臨床診療中的應(yīng)用

NGS從原理上來(lái)說(shuō)，取樣、自動(dòng)化DNA提取、自動(dòng)化文庫(kù)構(gòu)建、測(cè)序以及數(shù)據(jù)對(duì)與解讀，這是從實(shí)驗(yàn)室層面需要做的工作。NGS方法在臨床上可以根據(jù)測(cè)序結(jié)果進(jìn)行分子學(xué)分型，輔助診斷；另外，根據(jù)分子學(xué)特征選擇靶向治療藥物（如TKI）；更主要是在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)耐藥突變的出現(xiàn)，指導(dǎo)方案調(diào)整。因此，無(wú)論在診斷、治療以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，NGS都起到很重要的作用。

全球局面及國(guó)內(nèi)NGS產(chǎn)品批準(zhǔn)情況匯總

NMPA：cFDA于2018年9月1日正式更名為National Medical Products Administration，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局。

目前NMPA批準(zhǔn)的都是小Panel試劑盒，目前還沒(méi)有對(duì)NGS大Panel的獲批，因?yàn)榇驪anel涉及到的基因廣泛，需要進(jìn)行有效的臨床驗(yàn)證，而二代測(cè)序的中國(guó)專家共識(shí)也認(rèn)為，NGS大Panel在應(yīng)用到臨床前應(yīng)進(jìn)行充分的臨床驗(yàn)證。大Panel的審批必定是將來(lái)的趨勢(shì)。

NSCLC突變靶點(diǎn)富集于肺腺癌：仍存在大量有待明確治療價(jià)值的突變類型

這是中國(guó)的一項(xiàng)研究：納入1356例肺腺癌、503例肺鱗癌、57例肺腺鱗癌、8例肺肉瘤樣癌分析NSCLC驅(qū)動(dòng)基因分布情況。

肺腺癌中的基因情況主要有EGFR、ALK、ROS1、RET、HER2；肺鱗癌中相對(duì)說(shuō)未知的基因更多一些；大細(xì)胞癌和肺肉瘤癌相對(duì)來(lái)說(shuō)我們知道的基因更少。所以，剛提到這些突變靶點(diǎn)更加多的富集是肺腺癌。但是即便對(duì)于少數(shù)驅(qū)動(dòng)基因「全陰性」肺腺癌，仍可檢測(cè)到EGFR胞外結(jié)構(gòu)域的罕見(jiàn)突變。這個(gè)「罕見(jiàn)突變」，我們可能現(xiàn)在對(duì)它的功能和情況不認(rèn)識(shí)，但是隨著標(biāo)本或者經(jīng)驗(yàn)的積累，可能在某一天就出現(xiàn)一個(gè)新的基因。

NSCLC真實(shí)突變情況可能更為復(fù)雜

LCMC2研究：肺腺癌患者常出現(xiàn)共突變情況

下圖的餅形圖是一項(xiàng)納入453例NSCLC患者的研究，其中有1/3以上的患者存在共突變，檢出一個(gè)基因突變的占比64.17%，有兩個(gè)基因突變的占比26.74%，有三個(gè)基因突變的占比6.15%，三個(gè)以上基因突變的占比2.94%。所以，共突變也是在我們?cè)谠\治過(guò)程中要面臨的問(wèn)題，可能在靶向治療選擇的時(shí)候會(huì)更加困難。

300例NSCLC患者（十基因）分布情況

這是剛才展示過(guò)的300例NSCLC患者的基因，除了單一突變基因外，還有EGFR合并PIK3CA、EGFR合并HER2、EGFR合并BRAF、EGFR合并MET等。所以也看到了共突變，那么這些患者的治療中可能帶來(lái)了治療效果的差異，以及治療的選擇上需要參考分析。

NGS大幅拓展NSCLC精準(zhǔn)治療體系

四、罕見(jiàn)突變靶向治療研究

NSCLC罕見(jiàn)突變靶點(diǎn)—cMET

cMET激活后的下游信號(hào)通路，包括RAS/MAPK，P13K/AKT通路，以及Rac/Rho通路，該通路與促進(jìn)細(xì)胞增殖、存活以及轉(zhuǎn)移相關(guān)。cMET擴(kuò)增作為一個(gè)獨(dú)立驅(qū)動(dòng)因子（3%－5%）會(huì)造成EGFR抑制劑耐藥，大約20%的NSCLC患者接受EGFR靶向治療后復(fù)發(fā)也與此有關(guān)。

注：Met 14 外顯子 擴(kuò)增或者跳脫突變，Cmet是由met基因編碼出來(lái)的蛋白。

NSCLC中的MET基因異常有以下三種表達(dá)形式

一般認(rèn)為MET可以作為主要驅(qū)動(dòng)基因，主要是MET基因擴(kuò)增和MET第14外顯子改變；MET還可以作為次要/共驅(qū)動(dòng)基因，往往在EGFR突變的患者，EGFR耐藥以后的原因就出現(xiàn)了MET基因擴(kuò)增。

MET抑制劑

MET抑制劑現(xiàn)在有Capmatinib、克唑替尼、Tepotinib，這些是我們對(duì)這個(gè)罕見(jiàn)突變靶點(diǎn)最近一兩年關(guān)注的方向。

Capmatinib用于METΔex14突變的晚期NSCLC：II期 GEOMETRY mono-1 研究療效數(shù)據(jù)

GEOMETRY mono-1：一項(xiàng)capmatinib治療晚期MET exon14跳躍突變NSCLC的II期臨床試驗(yàn)

最佳總體療效

如上圖所示，我們發(fā)現(xiàn)capmatinib在初治中效果更好。

根據(jù)BIRC評(píng)估的PFS

隊(duì)列4(2/3L)的中位PFS為5.42個(gè)月，隊(duì)列5b(1L)為9.69個(gè)月。

根據(jù)研究者評(píng)估，隊(duì)列4和隊(duì)列5b的中位PFS分別為4.8個(gè)月 (95%CI: 4.11, 7.75)和11.14個(gè)月 (95%CI: 5.52, 15.24)。

現(xiàn)在一線的一代TKI大概在10個(gè)月左右，所以這個(gè)小樣本數(shù)據(jù)與一代的EGFR+TKI的PFS情況類似。

緩解者分析

兩個(gè)隊(duì)列患者均達(dá)到快速且持久的緩解，大多數(shù)患者在治療前7周內(nèi)開(kāi)始緩解：隊(duì)列4中82.1%，隊(duì)列5b中68.4%。

BIRC神經(jīng)影像學(xué)專家評(píng)估證實(shí)對(duì)腦轉(zhuǎn)移的療效

盡管例數(shù)并不是很多，在基線時(shí)腦轉(zhuǎn)移可評(píng)估患者13例 [3.3個(gè)腦部病灶/患者 (范圍1-8)]。

54％（n=7/13）具有顱內(nèi)緩解：

4例患者的所有腦轉(zhuǎn)移病灶完全緩解；

其他3例緩解情況：3個(gè)病灶完全緩解，1個(gè)病灶縮小-50％，其余4個(gè)病灶穩(wěn)定（共7個(gè)病灶）；2個(gè)病灶完全緩解，剩余1個(gè)病灶穩(wěn)定（總3個(gè)病灶）；1個(gè)病灶完全緩解，剩余3個(gè)病灶穩(wěn)定（共4個(gè)病灶）。

顱內(nèi)與顱外病灶緩解同樣快速，12/13患者實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)疾病控制。

安全性總結(jié)

在MET失調(diào)的NSCLC患者最大數(shù)據(jù)集中評(píng)價(jià)安全性（N=334），中位治療暴露時(shí)間：14.9周。Capmatinib耐受性良好，3/4級(jí)事件少[僅15例(4.5%)患者出現(xiàn)4級(jí)不良事件]，從以上表格看到，其中最主要的是外周性水腫，占比7.5%，還有一部分惡心、嘔吐、乏力、食欲減退、腹瀉的情況，但這些在臨床是比較好處理。因治療相關(guān)AE劑量調(diào)整：73 (21.9%)；因治療相關(guān)AE停藥：37(11.1%)，最常見(jiàn)(>1％)：外周性水腫 (n=6,1.8％)，肺炎 (n=5,1.5％)和乏力 (n=5,1.5％)。嚴(yán)重的治療相關(guān)AE：43 (12.9%)。

研究結(jié)論：Capmatinib是一種高效、高選擇性MET抑制劑，代表了METΔex14突變晚期NSCLC這一罕見(jiàn)但具有挑戰(zhàn)的患者人群的一種新型、有潛力的治療選擇。

VISION研究：Tepotinib用于METex14突變NSCLC患者的II期研究

VISION是一項(xiàng)單臂、II期研究，評(píng)估Tepotinib用于MET變異NSCLC患者的療效

研究目的是在40-50％范圍內(nèi)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)審評(píng)估ORR，且相應(yīng)的確切雙側(cè)95％置信區(qū)間（根據(jù)Clopper-Pearson）的下限超過(guò)ORR 20％。

療效：最佳總體療效（IRC/研究者評(píng)估）

分別是液體活檢陽(yáng)性的和組織活檢陽(yáng)性的療效。液體活檢陽(yáng)性的患者中，IRC和研究者評(píng)估的ORR分別為50%和55.3%，DCR分別達(dá)到66.7%和66%；在組織活檢陽(yáng)性的患者中，IRC和研究者評(píng)估的ORR分別達(dá)到45.1%和54.9%，DCR分別為72.5%和76.5%?？雌饋?lái)組織活檢和液體活檢陽(yáng)性的ORR和DCR相似，從這個(gè)研究看到，液體活檢也能替代組織活檢。

療效：ORR（根據(jù)不同治療線，IRC/研究者評(píng)估）

液體活檢陽(yáng)性的一線的整體ORR為58.8%，二線為53.3%，三線為37.5%，也就是說(shuō)隨著線數(shù)越靠后，療效越低，這方面可以理解，越往后線治療相對(duì)來(lái)說(shuō)越困難。組織活檢陽(yáng)性的一線、二線、三線與液體活檢陽(yáng)性的價(jià)值相似。

療效：PFS

在液體活檢中的PES達(dá)到9.5個(gè)月，組織活檢PFS達(dá)到10.8個(gè)月，再次印證液體活檢和組織活檢預(yù)測(cè)的相似性。

安全性：治療相關(guān)不良事件

、

有關(guān)安全性方面，我們主要關(guān)注三級(jí)以上的不良反應(yīng)，任何治療相關(guān)AE的發(fā)生比例為19.5%，還有外周性水腫、腹瀉、虛弱、淀粉酶升高、ALT升高等情況，這些比例并不是很高，所以我們還是可以掌握這些不良反應(yīng)的。

沃利替尼治療MET外顯子14跳脫突變PSC/其他NSCLC的II期臨床研究（NCT02897479）

入組的例數(shù)并不是很多，PSC入組16例，其他NSCLC入組25例，總體是41例。整體入組的年齡大概是68歲左右，吸煙和不吸煙患者均為50%，入組的女性占比為61%。

符合方案人群最佳腫瘤緩解情況

數(shù)據(jù)比較多，我們主要看PR，11例PSC中有6例，PR達(dá)到54%；20例其他NSCLC中有11例，PR達(dá)到55%?？傮wPR達(dá)到54.8%，總體的DCR達(dá)到93.5%。也就是說(shuō)對(duì)PSC或者其他NSCLC來(lái)說(shuō)，有MET外顯子14跳脫的這部分患者使用沃利替尼治療都達(dá)到了PR 55%左右，DCR達(dá)到93%左右。這張瀑布圖更加清晰地看出這個(gè)結(jié)果，大多數(shù)患者的病灶在縮小。

治療顯現(xiàn)不良事件（N=41)

TATTON擴(kuò)展隊(duì)列：沃利替尼聯(lián)合奧西替尼治療TKI經(jīng)治進(jìn)展的EGFR突變/MET擴(kuò)增NSCLC患者

研究納入了年齡≥18歲，既往治療進(jìn)展的EGFR敏感突變/MET擴(kuò)增局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。B隊(duì)列由三組患者組成：先前接受過(guò)第三代EGFR TKI治療的患者（B1）和先前未接受過(guò)第三代EGFR TKI治療且T790M突變陰性的患者（B2）或之前未接受過(guò)第三代EGFR TKI治療且T790M突變陽(yáng)性的患者（B3）。

B隊(duì)列患者每天口服80mg奧希替尼和600mg沃利替尼。經(jīng)過(guò)方案修訂（2018年3月12日）后，體重不超過(guò)55kg的患者接受300mg每天一次的劑量。D隊(duì)列患者為既往未接受過(guò)第三代EGFR TKI治療且T790M突變陰性的患者。這些患者接受每天一次口服80mg奧希替尼和300mg沃利替尼。

患者基線特征

2015年5月26日至2019年2月14日期間，B和D隊(duì)列分別納入144例和42例患者，其中B隊(duì)列138例患者接受了奧希替尼和沃利替尼（600mg,n = 130;300mg,n = 8）?？傮w來(lái)看，女性占比相對(duì)來(lái)說(shuō)較多，大概有40-50%的患者都有腦轉(zhuǎn)移，這是我們需要關(guān)注的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)臨床實(shí)驗(yàn)要把腦轉(zhuǎn)移排除在外。

抗腫瘤活性

在B隊(duì)列中我們可以看到，B1是指已經(jīng)使用過(guò)奧西替尼，達(dá)到PR是30%；B2和B3沒(méi)有用過(guò)奧西替尼，通過(guò)沃利替尼相加以后，PR分布達(dá)到65%和67%；D隊(duì)列是爬坡穩(wěn)定后，奧西替尼是80mg，沃利替尼是300mg，PR達(dá)到64%。也就是說(shuō)奧西替尼聯(lián)合沃利替尼在沒(méi)有用過(guò)奧西替尼的情況下的PR都達(dá)到65%、67%、64%，用過(guò)奧西替尼后只有30%。整體DCR也相當(dāng)于這樣的程度。

無(wú)進(jìn)展生存情況

B隊(duì)列PFS（B1：三代TKI經(jīng)治，B2：未接受三代TKI治療/T790M-，B3：未接受三代TKI治療/T790M+）。數(shù)據(jù)成熟度62%。

如上圖所示，這是無(wú)進(jìn)展生存情況的三條曲線，最下邊的曲線是B1，PFS為5.4個(gè)月；中間的曲線是B2，PFS為9個(gè)月；最上邊的曲線是B3，PFS為11個(gè)月。

D隊(duì)列PFS（未接受三代EGFR-TKI治療，沃利替尼300mg劑量組）。數(shù)據(jù)成熟度40%。

治療安全性

總體不良反應(yīng)的發(fā)生情況是可以接受的，主要是在最早劑量爬坡過(guò)程中，有一部分發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)、超敏反應(yīng)，所以沃利替尼最終劑量定為300mg。

研究結(jié)論

MET擴(kuò)增可致EGFR TKI耐藥，但此時(shí)EGFR 通路仍然活躍，若要克服耐藥，可在原有EGFR TKI的基礎(chǔ)上聯(lián)合MET通路抑制劑。

TATTON研究結(jié)果表明，對(duì)于MET驅(qū)動(dòng)的EGFR TKI耐藥患者，奧希替尼聯(lián)合沃利替尼可能是一種潛在的治療選擇。

NSCLC罕見(jiàn)突變靶點(diǎn)—RET

RET融合是肺癌驅(qū)動(dòng)基因，與其他驅(qū)動(dòng)突變多相互排斥；體內(nèi)外研究證實(shí)其在腫瘤增殖發(fā)展中發(fā)揮重要作用；多達(dá)一半的晚期患者合并腦轉(zhuǎn)移。

目前，尚無(wú)特異性RET抑制劑被批準(zhǔn)用于RET依賴性腫瘤。作為多激酶抑制劑的臨床獲益不顯著，毒性顯著（非RET激酶抑制劑）；作為免疫治療藥物（PD-1/PD-L1抑制劑）在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性（包括RET融合）的NSCLC患者中療效不佳。

RET是多種腫瘤中一個(gè)較為少見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因

在甲狀腺髓樣癌中大于60%患者是RET-突變；甲狀腺乳頭狀癌中有10%的患者是RET-融合；非小細(xì)胞肺癌中只有1%~2%的RET-融合。為什么NSCLC發(fā)生比例這么低還要關(guān)注？關(guān)鍵是NSCLC的基數(shù)比較大，所以盡管發(fā)生率的比例較低，但是篩選出病人后，能救大部分患者。而其他瘤種占比更少，比如食管癌、乳腺癌、黑色素瘤等。

ARROW研究：BLU-667劑量遞增和擴(kuò)展研究

ARROW研究考察了BLU-667（一種高效、選擇性RET抑制劑）治療晚期RET融合+非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的臨床活性和耐受性。

對(duì)于RET基因重點(diǎn)要看BLU-667，主要是針對(duì)BLU-667從開(kāi)始的劑量爬坡到固定劑量400mg QD，其中涉及到NSCLC、甲狀腺癌、RET變異的情況。重點(diǎn)看RET融合+ NSCLC 既往鉑類治療(n=80)和RET融合+ NSCLC 既往未接受鉑類治療(n=40)，總共120例患者的NSCLC。

BLU-667治療RET融合+晚期NSCLC患者的耐受性良好

中性粒細(xì)胞減少癥在三級(jí)以上的發(fā)生比例為13%，高血壓在三級(jí)以上的發(fā)生比例為10%。整體來(lái)看，在120例接受BLU-667（起始劑量為400mg QD）治療的晚期NSCLC患者中：治療相關(guān)毒性通常為低級(jí)別且可逆轉(zhuǎn)；治療相關(guān)毒性導(dǎo)致的BLU-667停藥率為7%*，由于肺炎、呼吸困難/缺氧、粘膜炎/結(jié)腸炎、骨髓抑制、步態(tài)異常、貧血。

*整體研究中(n=276)，治療相關(guān)毒性導(dǎo)致的停藥率為4%。

BLU-667在免疫治療經(jīng)治患者或RET不同融合亞型患者中的活性

從左側(cè)瀑布圖可以看出，無(wú)論既往是否接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，BLU-667均顯示活性；另外，從右側(cè)瀑布圖可以看出，各種RET融合基因型亞組中，BLU-667均顯示活性。整體而言，所有患者的PR達(dá)到27%，既往鉑類治療的PR達(dá)到20%，DCR分別是96%和100%，當(dāng)然數(shù)據(jù)比較少，100%要比較慎重。

無(wú)論既往檢查點(diǎn)治療、RET融合基因型和CNS侵犯，BLU-667都表現(xiàn)出了活性

BLU-667對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移也表現(xiàn)出活性

7/9(78%)患者可評(píng)估腦轉(zhuǎn)移有所縮小。起始劑量400mg QD的患者中無(wú)一例因新發(fā)CNS侵犯而發(fā)生疾病進(jìn)展。

研究結(jié)論

BLU-667在RET融合+晚期NSCLC患者中表現(xiàn)出廣泛且持久的抗腫瘤活性。既往接受含鉑化療的患者：ORR 60%，DCR 100%；所有RET融合+患者：ORR 58%。無(wú)論治療史、RET融合伙伴或CNS侵犯，都可觀察到緩解。并且，對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出活性。400 mg QD耐受性良好，大多數(shù)AEs 1/2級(jí)。

對(duì)于含鉑化療后進(jìn)展的RET融合+NSCLC患者，BLU-667是FDA認(rèn)證的突破性療法。

數(shù)據(jù)支持在NSCLC初治患者中ARROW試驗(yàn)繼續(xù)擴(kuò)展和入組其他RET改變的實(shí)體瘤患者。

ARROW研究中國(guó)人群：BLU-667 治療RET融合甲狀腺髓樣癌、非小細(xì)胞肺癌和其他實(shí)體瘤I期臨床研究（進(jìn)行中）

LOXO-292是具有高效價(jià)強(qiáng)度與高選擇性的RET抑制劑

LIBRETTO-001研究：Selpercatinib*(LOXO-292)治療RET突變惡性腫瘤

主要分析首批入組的105例既往接受過(guò)鉑類化療的RET融合陽(yáng)性NSCLC患者。

Selpercatinib療效：主要分析人群（n=105）

我們可以從這張瀑布圖得知整體療效，總體PR達(dá)到66%，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移的患者中PR達(dá)到73%。所以，在這105例患者中，LOXO-292也表現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性。

Selpercatinib的長(zhǎng)期治療獲益

PAS組中28例進(jìn)展的患者中，23例繼續(xù)進(jìn)展后治療0.2-16.4個(gè)月。不管既往治療如何(如抗PD-1/PD-L1, MKIs)，ORR, DOR和PFS都相似。PFS達(dá)到18.4個(gè)月，時(shí)間很長(zhǎng)。

Selpercatinib治療安全性

LOXO-292治療RET融合晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC治療III期研究（進(jìn)行中）

對(duì)于這些患者的三期的研究，我們希望也能拿到類似的結(jié)果，這就真的對(duì)RET融合的患者提供了治療的依據(jù)。

RET：下一個(gè)擁有巨大潛力的治療靶點(diǎn)

尤其是BLU-667和LOXO-292這兩個(gè)是非常有希望的藥物，我們希望Ⅲ期臨床試驗(yàn)盡快完成。

NSCLC罕見(jiàn)突變靶點(diǎn)—ROS1

ROS1癌基因Ros1位于6號(hào)染色體長(zhǎng)臂(6q22)；ROS1重排導(dǎo)致染色體結(jié)構(gòu)改變，引起ros1融合蛋白的表達(dá)，組成性激活并驅(qū)動(dòng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

在1073例大樣本的NSCLC組織標(biāo)本中FISH篩查，ROS1重排比例1.7%。ROS1重排主要發(fā)生在年輕，不吸煙的患者中。ROS1陽(yáng)性的腺癌患者，組織學(xué)級(jí)別更高。

Entrectinib：可作用CNS的強(qiáng)效ROS1 TKI

Entrectinib是一種口服、強(qiáng)效、選擇性TRK/ROS1酪氨酸激酶抑制劑。Entrectinib研發(fā)用于穿透CNS并可停留在CNS內(nèi)容；Entrectinib是一種弱P-糖蛋白底物。因此，Entrectinib可以在CNS中達(dá)到治療水平。

Entrectinib治療ROS1和NTRK融合陽(yáng)性腫瘤患者的療效和安全性

2019ESMO：Entrectinib治療ROS1+NSCLC治療緩解情況

2019ESMO：Entrectinib治療ROS1+NSCLC生存終點(diǎn)

NTRK+實(shí)體瘤總體人群中療效結(jié)果

2019WCLC 腦轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)更新

ENTRECTINIB可誘導(dǎo)具有臨床意義的持久顱內(nèi)緩解。

Entrectinib治療攜帶NTRK1/2/3、ROS1或ALK基因重排突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者II期籃式研究

TL118治療NTRK基因融合的晚期惡性實(shí)體瘤患者 中國(guó)I期臨床研究（進(jìn)行中）

NSCLC中的BRAF突變

NSCLC中BRAF突變<5%，近50%為BRAF V600E突變。

BRAF突變更多見(jiàn)于吸煙患者，且通常與其它突變相互排斥。BRAF突變的預(yù)后意義仍不明確。

BRAF抑制劑單藥治療BRAF V600 NSCLC

維莫非尼治療BRAF V600 NSCLC

VE-BASKET (N=62) ORR 37.1%，PFS 6.5個(gè)月；MyPathway (N=22) ORR 40%，PFS 7個(gè)月。

Dabrafenib治療BRAF V600E NSCLC（N=84）

ORR 33%，PFS 5.1個(gè)月。

BRAF/MEK抑制劑治療一線/二線BRAF V600 NSCLC

Dabrafenib +Trametinib 一線治療BRAF V600E NSCLC (N=36)

一線治療研究者評(píng)估的ORR 64%，中位PFS為10.9個(gè)月。

二線治療BRAF V600E NSCLC (N=59)

二線治療研究者評(píng)估的ORR 63.2%，中位PFS為9.7個(gè)月。

VE-BASKET：維莫非尼治療BRAF突變NSCLC整體安全可耐受

BRAFi+MEKi治療BRAF V600E突變NSCLC安全性良好

NSCLC罕見(jiàn)突變靶點(diǎn)——HER2

HER2是受體酪氨酸激酶ERBB家族的重要成員，該家族成員亦包括EGFR、HER3/41。NSCLC中HER2基因改變以2種形式較為常見(jiàn)：HER2擴(kuò)增（發(fā)生率1-5%），外顯子20插入（發(fā)生率2-4%）。HER2突變與腺癌組織學(xué)、女性、亞洲人、不吸煙等因素相關(guān)，并與EGFR、KRAS突變互斥。以往在乳腺癌、胃癌治療中顯效的抗HER2方案在NSCLC中效果不佳。

吡咯替尼治療HER2外顯子20突變的晚期NSCLC患者的II期單臂研究

研究結(jié)果 & 研究結(jié)論

26.7%的患者發(fā)生治療相關(guān)的3級(jí)AEs；腹瀉(20.0%)是唯一發(fā)生在≥2例患者身上的治療相關(guān)3級(jí)AE；1例受試者報(bào)告治療相關(guān)4級(jí)AE(谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶升高)；吡咯替尼在不同的突變類型患者中均表現(xiàn)出抗腫瘤活性。

吡咯替尼初步顯示出治療活性

腫瘤緩解情況：ORR 31.7% (19/60)：伴腦轉(zhuǎn)移33.3% (4/12)，不伴腦轉(zhuǎn)移31.3% (15/48）。

無(wú)進(jìn)展生存：中位PFS 6.8 (95%CI 4.1-8.3）個(gè)月。

治療安全性

發(fā)生率≥10%治療相關(guān)AE。

16（26.7%）例患者發(fā)生3級(jí)治療相關(guān)AE；腹瀉是唯一3級(jí)發(fā)生率≥20%的AE；1例發(fā)生級(jí)AE（γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶）；無(wú)5級(jí)治療相關(guān)AE發(fā)生；2（3.3%）例患者報(bào)告嚴(yán)重治療相關(guān)AE。

研究結(jié)論：吡咯替尼單藥治療既往多次治療的HER2突變NSCLC患者顯示出極具前景的抗腫瘤活性和可接受的安全性。

早期研究觀點(diǎn)：NSCLC驅(qū)動(dòng)基因完全互斥

2013年一項(xiàng)研究，對(duì)1683名NSCLC患者進(jìn)行EGFR、KRAS、ALK分子狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)分析。

分子學(xué)篩查結(jié)果：EGFR突變、KRAS突變、ALK融合分別占比17.8%、27.6%、4.4%。研究結(jié)論認(rèn)為：在西方人群大樣本中，功能性的ALK融合與EGFR、KRAS突變互斥。

LCMC研究：明確NSCLC中存在雙突變

1007例肺腺癌標(biāo)本，檢測(cè)10個(gè)肺癌相關(guān)的基因，兩個(gè)及以上基因改變發(fā)生率高達(dá)2.7%：ALK和EGFR雙突變3例，發(fā)生率為0.3%；其他多為PIK3CA、MET擴(kuò)增等非確定驅(qū)動(dòng)基因改變的重疊。

多方面因素可影響雙突變檢出率

66例EGFR/ALK雙突變患者的臨床病理特征

雙突變患者多見(jiàn)于：女性、亞裔、不吸煙、IV期的肺腺癌。

EGFR/ALK雙突變：靶向治療如何選擇？

對(duì)100例EGFR/ALK雙突變患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，從治療緩解相關(guān)指標(biāo)而言，ALK-TKI可能略優(yōu)于EGFR-TKI。

pEGFR/pALK 磷酸化水平可作為靶向藥物選擇潛在標(biāo)志物

中國(guó)研究：在連續(xù)納入的977名患者中篩選出13名EGFR/ALK雙突變患者，利用IHC檢測(cè)EGFR/ALK磷酸化水平，將其分為3類：

磷酸化水平與療效呈現(xiàn)一定相關(guān)性

EGFR/ALK雙突變?nèi)绾芜x擇TKI：兩類學(xué)說(shuō)

雙TKI治療方案是否能夠?qū)崿F(xiàn)更佳PFS獲益？

NSCLC罕見(jiàn)突變的探索：開(kāi)疆拓土，大有可為

總結(jié)

基于分子學(xué)檢測(cè)的精準(zhǔn)治療已廣泛納入NSCLC規(guī)范治療體系。檢測(cè)時(shí)機(jī)、取材方式、樣本類型、檢測(cè)手段等因素決定了NSCLC分子學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性與臨床價(jià)值。NGS可實(shí)現(xiàn)高效、高靈敏度、多基因、深度測(cè)序，可更精準(zhǔn)地繪制NSCLC患者分子學(xué)特征圖譜，同時(shí)有力推動(dòng)了罕見(jiàn)突變?cè)\療價(jià)值的驗(yàn)證與研究。近年來(lái)我國(guó)針對(duì)NSCLC罕見(jiàn)靶點(diǎn)的臨床研究正如火如荼地開(kāi)展，自主研發(fā)分子靶向藥物層出不窮。探索更多罕見(jiàn)突變及治療策略，是未來(lái)NSCLC精準(zhǔn)治療發(fā)展的主旋律。

專家介紹

丁翠敏

教授，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任；中國(guó)醫(yī)教會(huì)肺部腫瘤專委會(huì)副主委；中國(guó)醫(yī)教會(huì)肺部腫瘤專委會(huì)華北COE中心主任；中國(guó)醫(yī)促會(huì)腫瘤內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)老年協(xié)會(huì)腫瘤分會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)委員；河北省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤靶向治療專委會(huì)主委；河北省抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)副主委；河北省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)常委；河北省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)委員；國(guó)際呼吸雜志 編委；腫瘤學(xué)年鑒（中文版） 肺癌?？?編委。

主持人介紹

徐燕

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師 主任助理；擅長(zhǎng)肺部惡性腫瘤的診斷和治療，研究領(lǐng)域集中于肺癌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，肺部特殊感染。發(fā)表各類醫(yī)學(xué)論文五十余篇，總影響因子超過(guò)150分?！禩horacic Cancer》編委；《中國(guó)肺癌雜志》青年編委；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺部腫瘤專委會(huì)青年委員會(huì)副主委；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤肺癌專業(yè)委員會(huì) 青年委員會(huì)委員；北京腫瘤防治研究會(huì)委員；中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟青年委員會(huì)委員；北京市西城區(qū)九三學(xué)社青年委員會(huì)委員。

本文完