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目前正在進(jìn)行的 2021 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)（第二十二次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議）上，來(lái)自廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的賴(lài)克方教授針對(duì)慢性咳嗽的病因診治思路為我們做了精彩的講座。
咳嗽根據(jù)病程可以分為急性（病程 < 3 周）、亞急性（病程 3 ~ 8 周）和慢性（病程 > 8 周）三種。我們通常將咳嗽 > 8 周且以咳嗽為唯一或主要癥狀，無(wú)明顯胸部 X 線(xiàn)檢查異常的咳嗽稱(chēng)為慢性咳嗽。另外根據(jù)咳嗽的性質(zhì)，可以將慢性咳嗽分為干咳和濕咳。常見(jiàn)慢性咳嗽的病因包括上氣道咳嗽綜合征（UACS 又稱(chēng) PNDS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽和胃食管反流性咳嗽（GERC）。除了五大常見(jiàn)病因以外，還有一些其他次常見(jiàn)病因包括慢性支氣管炎、支氣管結(jié)核、心理性咳嗽和藥物誘發(fā)的咳嗽（如 ACEI 類(lèi)降壓藥物）等，更少見(jiàn)的病因比如心律失常誘發(fā)的慢性咳嗽等。國(guó)內(nèi)對(duì)于慢性咳嗽病因分布的單中心和多中心調(diào)查結(jié)果顯示廣州、北京、上海等多個(gè)地區(qū)慢性咳嗽常見(jiàn)病因都是上述五種原因。慢性咳嗽診斷的方法包括詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查，其中可用的輔助檢查有影像學(xué)檢查、肺功能檢查、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、FeNO 水平檢查、變應(yīng)原皮試和血清 IgE、24 h 食管 PH-多通道阻抗值監(jiān)測(cè)、支氣管檢查、咳嗽敏感性檢查和其他包括外周血 Eos 等檢查。在日常診療過(guò)程中，慢性咳嗽病人就診時(shí)可能主訴只有一個(gè)「咳嗽」，既不伴隨呼吸困難也沒(méi)有影像學(xué)上的改變，此時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史尤為重要。慢性咳嗽患者需要詢(xún)問(wèn)的病史內(nèi)容主要包括咳嗽的誘因、性質(zhì)、時(shí)相、伴隨癥狀和個(gè)人生活史等，這些信息有可能為我們確定咳嗽病因提供線(xiàn)索。咳嗽的誘因包括冷空氣、污染空氣、灰塵、油煙、異味、講話(huà)和飲食等。從我們?cè)缙诘囊豁?xiàng)研究來(lái)看，冷空氣相關(guān)和異味相關(guān)的誘因在咳嗽變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽和上氣道咳嗽綜合征病人中的比例基本一致（圖 1），即咳嗽的誘因不能為我們?cè)\斷咳嗽原因提供線(xiàn)索。（圖表來(lái)源：賴(lài)克方等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009）根據(jù)咳嗽的性質(zhì)可以將慢性咳嗽分為干咳和濕咳?！父煽取辜纯人圆话榭忍?，「濕咳」指咳嗽伴咳痰，國(guó)外的指南認(rèn)為痰量在 30 mL 以上的稱(chēng)為「濕咳」，國(guó)內(nèi)則認(rèn)為痰量在 10 mL 以上即可判定為「濕咳」。通常來(lái)說(shuō)「干咳」患者在非感染性疾病如咳嗽變異型哮喘、嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽中比較多見(jiàn)?！笣窨取箘t在感染性疾病如支氣管擴(kuò)張、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、細(xì)菌性鼻竇炎等病人中較為多見(jiàn)。但是這種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)并不絕對(duì)，「干咳」患者中不乏合并感染性疾病者，「濕咳」患者也可能出現(xiàn)在非感染性疾病中?！父煽取购汀笣窨取沟脑\斷主要根據(jù)患者的主訴來(lái)判斷，但是一些患者如老年人和小孩無(wú)法明確說(shuō)出自己的主訴，或者一些患者有痰咳不出來(lái)，這些可能會(huì)被誤認(rèn)為是「干咳」患者。咳嗽時(shí)相分為白天咳嗽和夜間咳嗽（圖 2）。如果患者突出表現(xiàn)為夜間咳嗽，則需要警惕咳嗽變異性哮喘，如患者合并高血壓、心臟病史還要注意是不是有心功能不全。多數(shù)慢性咳嗽的患者主要表現(xiàn)為白天咳嗽。（圖表來(lái)源：賴(lài)克方等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009）咳嗽的伴隨癥狀主要包括鼻炎、鼻竇炎相關(guān)癥狀和反流相關(guān)癥狀。鼻炎、鼻竇炎相關(guān)癥狀包括鼻癢、噴嚏、清涕、膿涕、鼻塞等；反流相關(guān)癥狀包括反酸、噯氣、燒心、胸悶上腹痛等。如果有鼻炎、鼻竇炎相關(guān)癥狀需要注意有沒(méi)有上氣道咳嗽綜合征，如果出現(xiàn)反流相關(guān)癥狀則需要警惕有沒(méi)有胃食管反流。我們?cè)诳偨Y(jié)不同病因的慢性咳嗽患者伴隨鼻炎癥狀的情況后發(fā)現(xiàn)，上氣道綜合征患者伴隨鼻炎癥狀的比例最高（圖 3A），其他常見(jiàn)病因的慢性咳嗽患者中也有部分會(huì)出現(xiàn)鼻炎癥狀。在胃食管反流性咳嗽中有近 70% 的患者合并胃食管反流相關(guān)癥狀，有 50% 患者是進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后咳嗽加重（圖 3B）。這樣，通過(guò)對(duì)患者伴隨癥狀的詢(xún)問(wèn)可以為我們確定慢性咳嗽常見(jiàn)病因提供一定的線(xiàn)索。
（圖表來(lái)源：賴(lài)克方等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009）（圖表來(lái)源：賴(lài)克方等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009）（圖表來(lái)源：Lai KF, Zhan WZ,L Hu, et al. JACI In Practice.2020,accepted） 慢性咳嗽另一個(gè)比較常見(jiàn)的伴隨癥狀就是咽炎樣癥狀，主要包括咽癢、咽部異物感、或體檢發(fā)現(xiàn)濾泡增生等咽喉癥狀。這類(lèi)患者常常被誤診為慢性咽炎，但通過(guò)五種常見(jiàn)病因慢性咳嗽患者中咽炎樣癥狀的分布比例來(lái)看（圖 5），上氣道綜合征患者和慢性咽炎樣癥狀關(guān)系最密切，其他幾類(lèi)常見(jiàn)慢性咳嗽病因患者中也均有較多的人合并慢性咽炎樣癥狀，這也是很多咽炎樣癥狀慢性咳嗽患者被誤診為慢性咽炎的原因。因此單純咽炎樣癥狀并不能作為慢性咽炎的主要診斷依據(jù)，還需要鑒別其他咽炎相關(guān)疾病。（圖表來(lái)源：陳如沖，賴(lài)克方，等. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2010） 個(gè)人生活史的詢(xún)問(wèn)內(nèi)容包括寵物、裝修、購(gòu)置新家具、過(guò)敏性用品、職業(yè)相關(guān)的暴露史、與月經(jīng)的關(guān)系、婚姻、家庭、工作與學(xué)習(xí)等情況。這些能夠?yàn)槲覀兇_定慢性咳嗽患者的原因和病因提供線(xiàn)索。咳嗽的聲音可以幫助我們區(qū)別咽喉性咳嗽和心理性咳嗽，咽喉炎樣的咳嗽較表淺，心理性咳嗽程度劇烈且頻繁，此外咳嗽聲音還有助于我們對(duì)咳嗽性質(zhì)的判斷。問(wèn)診的過(guò)程還要注意對(duì)患者用藥史的詢(xún)問(wèn)，對(duì)于年齡大于 40 歲的患者需要注意詢(xún)問(wèn)患者是否有高血壓病史及是否在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑這類(lèi)降壓藥物（如依那普利、卡托普利），因?yàn)樵谑褂眠@類(lèi)藥物的東亞人群和華人中有 1/4～1/3 比例會(huì)發(fā)生咳嗽，如果問(wèn)到病史懷疑藥物相關(guān)咳嗽并且停藥后咳嗽緩解就可明確診斷。總之，慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則（中國(guó)咳嗽基層診療指南 2018）：1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史；2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；3）先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病；4）診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行；6）治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足夠，有無(wú)影響治療療效的因素。對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷和病因檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者不愿意進(jìn)行相關(guān)病因檢查的患者，我們可以采用慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性慢性咳嗽治療建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療。其中咳嗽變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對(duì)激素治療敏感，這三者合稱(chēng)為激素敏感性咳嗽。由此五種不同病因的慢性咳嗽被分為激素敏感性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流性咳嗽三種基本類(lèi)型來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。根據(jù)我們最新的臨床經(jīng)驗(yàn)研究結(jié)果，按照癥狀導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)性三步法 (圖 6) 治療慢性咳嗽有效率高達(dá) 81.2%。其中第一步治療有效率為 62.5%, 第二步治療有效率為 15.6%，第三步治療有效率為 3.1%。說(shuō)明該療法可以解決大部分慢性咳嗽患者的治療。圖 6 臨床線(xiàn)索導(dǎo)向經(jīng)驗(yàn)性三步療法（圖表來(lái)源：Deng HY, et al. Clin Respir J, 2016,10（5）:622-630） |
