又是一個周過去，在臨床輪訓說忙碌也忙碌，說充實也充實，但是周而復始的工作生活，總覺得有點點單調(diào)和空落。

周三難得下早班和朋友相約一起去邂逅一下這江邊日落，眼看著黃昏朦朧的暗紫色在天際彌漫直到夜幕降臨，錯落挺直的秋樹仿佛也在留戀這落日余暉，遙望天空懸掛的新月，感懷的自然是遠方的“故人”，當然不會忘記與身邊的“新”人一起拍拍照，留下此時的愜意與靜美。

然后周末一起繼續(xù)這源于老師的定期的“中醫(yī)業(yè)務學習”，靜心沉淀做好想做的事情，并從中汲取養(yǎng)分。

 病因主要有三個方面，第一個，水土因素，最早提出的是《山海經(jīng)》里面，就提到了水土導致癭病。

 在《諸病源候論》中也提出了'諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患’。

 《雜病源流犀燭》提到了'西北方依山聚澗之民’，就是住在山溝里面的人，'食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦，往往生結(jié)囊如癭’，呂不韋寫的《呂氏春秋》'輕水所，多禿與癭人’。

 這個病多發(fā)生于離海較遠的高原山區(qū)，缺碘，空氣、水、食物、土壤中碘缺乏引起來的，我們國家是一個嚴重缺碘的國家，從零幾年開始就搞碘鹽，從開始用碘鹽以后這個病的發(fā)病率就逐步下降。

第二個，情緒引起來的，焦慮啊，憂愁、恚怒啊，這些情志的異常，五志過極，導致了情志所傷，《諸病源候論》：'癭者，由憂恚氣結(jié)所生’，《醫(yī)學入門》里面也強調(diào)'原因憂恚所致，故又曰癭氣’，《嚴氏濟生方》這本書里提到'夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉’，所以這第二個因素呢就是情志，五志過極、七情喜怒憂思悲恐驚、這幾個方面引起來的氣滯痰阻、氣結(jié)痰聚。

第三個因素是體質(zhì)因素，有的人他就是瘦，瘦了以后就生痰火，屬于痰火體質(zhì)、陰虛體質(zhì)，這種陰虛體質(zhì)的病人容易出現(xiàn)這個毛病，還有一部分婦女同志由于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳這些生理特點導致了肝氣容易郁結(jié)，這與第二個因素情志所傷近似，都能導致了氣滯、痰阻、血瘀、化火，引起來癭病。

除此陳實功在《外科正宗》里講到'夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成之’，他認為與瘀血有關。

李時珍用黃藥子涼血降火、消癭解毒，《證治準繩·瘍醫(yī)·癭瘤》:'藻藥散，治氣癭。海藻一兩，黃藥子二兩’，這兩個地方都提到了黃藥子，黃藥子治療甲狀腺瘤效果是百發(fā)百中，只要確定了甲狀腺瘤了，他就能消掉，但是黃藥子的肝毒性比較明顯。

《杏林跬步》里面有一篇《黃藥子中毒引起藥物性肝炎》，我早年治療了一個熟人的甲狀腺瘤，長的很大，兩邊甲狀腺都有，吃了藥，一個月讓他做一次肝功能，肝功能經(jīng)常復查，都沒有問題，這個黃藥子的肝功能損傷是遲發(fā)的，甲狀腺腫塊消掉了，一個以后復查肝功能嚴重受損，谷丙酶、谷草酶都到了800多，讓他趕緊住院，吃藥并住院，住院住了一個多月才恢復，我就用了10克的黃藥子，我現(xiàn)在不用黃藥子了，用其他的藥物代替。

總體的來講呢，情志內(nèi)傷引起來氣血瘀滯；飲食失調(diào)、水土失宜，居住的環(huán)境導致了脾失健運，痰濕積聚；第三個素體是痰火體質(zhì)、陰虛體質(zhì)導致了氣滯血瘀痰結(jié)，最后生為癭病、甲狀腺腫大、癭瘤，這是體質(zhì)因素、情志失調(diào)導致了氣滯痰凝、氣郁化火。

它的病位與肝、腎、心、胃等都有關系。這個癭病初起的時候是實證，以氣滯痰凝，肝郁火旺為主，日久傷陰，虛實夾雜，痰火日損肝腎，上擾心神；肝火又可以橫逆犯胃，日久耗氣傷陰；后期以虛為主，以致氣陰兩虧，氣結(jié)、痰火夾瘀。

那么臨床上早期除了頸前腫塊之外，一般的沒有明顯的全身癥狀，發(fā)展較快的可以引起來胸悶，如果是甲亢的話，多出現(xiàn)高代謝群，怕熱、多汗、心悸、低熱、手抖、多食、大便增多、消瘦乏力等癥狀，那么屬于中醫(yī)的陰虛內(nèi)火，陰虛痰結(jié)，容易激動，加重的時候有眼突，焦慮心煩這些癥狀。那么這個病呢，通過內(nèi)分泌查T3、T4等幾項指標，然后通過B超、穿刺，現(xiàn)在如果是及早的發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，一穿刺發(fā)現(xiàn)是原位癌，及時手術(shù)了，避免了疾病繼續(xù)向惡化方向發(fā)展。

這個病呢，目前工作壓力大，考學的、焦慮的、工作壓力過大的都容易出現(xiàn)，現(xiàn)在這個體檢中發(fā)現(xiàn)好多什么癥狀都沒有，就是甲狀腺結(jié)節(jié)，一問沒有癥狀，好好嘞，從外觀上看也看不著、手也摸不到，他不做B超他自己也不知道，也沒啥癥狀，像這種狀況，擱到以前咱中醫(yī)忽略不計，那現(xiàn)在B超發(fā)現(xiàn)了，屬于什么呢？

應該屬于不紅不癢的痰核。那么痰核從陽化氣、陰成形的角度上看應該用溫化的方法去治療。 用消瘰丸加白芥子，亦可以用升降散加化痰之品如南星、半夏、郁金，這種類型的癭病沒有其他不適表現(xiàn)，就是做B超檢查出來的。這種結(jié)節(jié)包括肺結(jié)節(jié)，病人也都沒有其他不適癥狀的，在這個時候我們就可以從病機上去分析如何去化掉它，我們用澤漆湯治療肺結(jié)節(jié)，也是從溫陽化氣行水這個角度出發(fā)的。

這都是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的'陽化氣，陰成形’，陽不能化氣，陰過盛便凝聚在一起，痰凝氣滯，對不對？陰為陰寒之物，容易出現(xiàn)積聚，從而出現(xiàn)結(jié)節(jié)。所以在沒有癥狀的情況下，我們可以采取這種治療方法。這種好多是當今社會各種壓力大引起的，如考試升學、工作因素引起的。

這種疾病需要與瘰疬相鑒別，瘰疬是淋巴結(jié)腫大，但它與癭病的發(fā)病位置不同，瘰疬發(fā)病位置在頸項的兩側(cè)或頜下、耳前耳后。與消渴鑒別，早期消渴癥狀與癭病甲亢癥狀基本一致，但消渴實驗室檢查血糖是偏高的，而甲亢只是T3、T4高，這樣鑒別就很清楚了。

辨證要點，第一需要辨在氣與在血，頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。第二辨火旺與陰傷，火旺的癥狀包括煩熱，多汗，煩躁，面部烘熱，口苦，脈弦；陰傷的癥狀包括如見心悸不寧，心煩少寐，多汗，手指顫動，頭暈眼干，脈細數(shù)。

治療原則，在《素問·至真要大論》里面提到了'結(jié)者散之’，這四個字是癭病的總治療原則。癭病的本質(zhì)就是痰核，痰氣郁結(jié)、氣血瘀滯，導致的結(jié)節(jié)。應以理氣散結(jié)、化痰散結(jié)、活血散結(jié)、消癭散結(jié)為基本治則。癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀；陰虛火旺者，配以滋陰降火。以上就是癭病總體治療原則。

在分型證治上，第一個是氣滯痰結(jié)的，見甲狀腺腫大，煩躁易怒伴有胸悶失眠，月經(jīng)不調(diào)，平時情緒緊張、焦慮，這都是肝郁氣滯引起的，肝郁氣滯，痰氣郁結(jié)，這個時候呢，應該用疏肝理氣，化痰散結(jié)的方子，用柴胡疏肝散加二陳湯加消瘰丸，柴胡、枳殼、白芍、甘草、陳皮、香附、川芎、半夏、茯苓、浙貝、牡蠣、玄參，在這個方的基礎上，可以加上昆布、海藻，也可以用四海舒郁丸，這是《瘍醫(yī)大全》的方子

四海舒郁丸有五樣海產(chǎn)品：海蛤粉、海帶、海藻、海螵蛸、昆布，加上陳皮、青木香，青木香還要再說明一下，我們平時用的都是廣木香，青木香和木防己等這些藥目前來講腎毒性喊得比較多，用的時候量都不能過大。

第二個是肝胃郁火，頸前的腫大，甲亢，T3、T4都高，煩躁易怒，胸滿胸悶，脅痛脅脹，失眠口干，多食善饑，手抖多汗，面赤舌紅，大便干結(jié)，脈象滑數(shù)，這是肝胃郁火，要用清肝熱、瀉胃火，消癭散結(jié)的方法，用梔子清肝湯合調(diào)胃承氣湯合消瘰丸，也是三個方合起來使用效果最好。

梔子清肝湯是《類證治裁》的方子，這里面有九味藥，梔子、丹皮、柴胡、當歸、白芍、茯苓、川芎、牛蒡子、甘草；調(diào)胃承氣湯三味藥：焦大黃、玄明粉、生甘草，咸寒瀉下；消瘰丸，浙貝、玄參、牡蠣，用這三個方配起來用清肝熱、瀉胃火，消癭散結(jié)，效果比較可靠。

如果比較重的，還可以用夏枯草、膽草、黃芩、郁金，胃熱比較明顯的，加生石膏，這是肝胃郁火的。如果眼突煩躁，手抖怕熱，口苦，咽干汗多，肝火過旺的可以用龍膽瀉肝湯加白蒺藜、鉤藤，手抖的厲害，眼凸的厲害，龍膽瀉肝湯治療肝膽的實火，也可以用十全流氣飲。

這是《外科正宗》專門治這個病的方子，'治憂郁傷肝，思慮傷脾，致脾氣不行，逆于肉里，乃生氣癭、肉瘤，皮色不變，日久漸大’，講的就是這個癭病，這個十全流氣飲是十味藥，能化痰散結(jié)，陳皮、赤茯苓、烏藥、川芎、當歸、白芍、香附、青皮、木香、甘草，這是肝胃郁火出現(xiàn)的癭瘤證治。

第三個痰結(jié)血瘀，甲狀腺的結(jié)節(jié)，腫大較硬，經(jīng)久不消，這些癥狀實際上現(xiàn)在都不存在了，為啥都不存在了？現(xiàn)在這樣早開掉過了，手術(shù)了，哪能還讓它長多大，對不對，老早就手術(shù)了，但是大家要知道用什么方。這個甲狀腺結(jié)節(jié)，腫大，較硬，經(jīng)久不消，伴有胸悶，脅疼，易怒，舌黯，苔白膩，理氣活血，化痰消癭，用海藻玉壺湯。

是《外科正宗》的方，海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當歸、半夏、連翹、甘草、獨活、海帶，軟堅散結(jié)，化痰理氣，活血消癭，這個方呢，加山慈菇、赤芍、夏枯草、郁金、丹參，山慈菇消甲狀腺瘤效果很好，這個特別是郁金、夏枯草這些消癭散結(jié)、軟堅散結(jié)很好，加赤芍、丹參都是從血分來治。

還有一個類型呢，是氣陰兩虛，氣陰兩虛多見于甲狀腺后期，有的時候開過刀，也是出現(xiàn)這種狀況，甲狀腺腫大、眼凸，心悸不眠，消瘦，乏力，手抖，汗多，五心煩熱，脈細，要消瘤散結(jié)，佐以益氣養(yǎng)陰，用天王補心丹加味。

天王補心丹是《校注婦人良方》的方，里面人參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠志、當歸、五味子、麥門冬、天門冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃，手抖呢加鉤藤、白芍、鱉甲、刺蒺藜，腎虛耳鳴的加女貞子、山萸肉，肝血不足的加阿膠、山萸肉、熟地。

那么治療這個毛病呢有幾個方，平時如果做B超是單純的甲狀腺、雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)好大，病人好緊張，也沒有啥癥狀，大家可以選這幾個方。

第一個是消瘰丸，你別看就三樣藥，消瘰丸這個玄參、浙貝、牡蠣，效果挺好。

第二個是升降散，有人用升降散和小柴胡再加夏枯草對甲狀腺B超查出來甲狀腺結(jié)節(jié)，然后用一段中藥之后他還有個統(tǒng)計，效果相當明顯，這個挺好，用升降散，里頭有僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃，那么這里面僵蠶、蟬衣升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，化痰散結(jié)，它本來是治療瘟疫病的，低熱不揚，出現(xiàn)的這些三焦的痰郁、郁熱、郁火的，效果挺好，還用來治這個甲狀腺結(jié)節(jié)因為痰火導致的，效果好。

還有一個方呢，化癭丹，《儒門事親》的，這個化癭丹古人張子和專門用來治這個甲狀腺腫大、癭瘤，他用海帶、海藻、海蛤殼、昆布這四樣海產(chǎn)品，然后加澤瀉瀉腎濁，化痰瀉濁，加連翹清熱散結(jié)，加豬靨、羊靨，就是豬、羊的甲狀腺，用法呢是焙干，碾成粉，和這個藥配在一起，做成丸藥。然后，還有一個海帶丸，海帶、貝母、青皮、陳皮四樣藥，丸藥，治癭氣不消。

那么，癭病基本上就這些。但是現(xiàn)在對癭病來講，這個B超啊，手術(shù)啊，那個比以前古人治療甲狀腺結(jié)節(jié)高級太多了，所以現(xiàn)代科技檢查能早期發(fā)現(xiàn)，不至于出現(xiàn)到甲狀腺癌，到了不可收拾的地步，也挽救了不少人。”