首先，臨床醫(yī)生要判斷半個(gè)月前患者溶栓之后，有沒有遺留明確的梗死灶以及患者的基礎(chǔ)情況，例如是否患有高血壓、是否合并明顯的腦白質(zhì)變性、核磁有沒有提示微出血等。如果有這些問題，溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)較高，這種情況就不建議給予溶栓治療。

如果半個(gè)月前溶栓及時(shí)，患者沒有任何的遺留癥狀，并且患者其他基礎(chǔ)情況較好，沒有高血壓、明顯腦白質(zhì)變性等問題；而且此次就診及時(shí)，經(jīng)判斷如果不溶栓會(huì)有明顯的后遺癥，在患者及家屬充分知情同意的基礎(chǔ)上，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)的情況下，可以考慮再次進(jìn)行溶栓治療。

但是，如果是在基層醫(yī)院，醫(yī)療條件不夠完善、判斷準(zhǔn)確性沒有把握的時(shí)候，不建議貿(mào)然進(jìn)行這樣的治療。在我目前的臨床經(jīng)驗(yàn)中，這樣的二次溶栓病例是很少見的。一般對(duì)于這種短期內(nèi)再發(fā)梗死的患者，溶栓要非常謹(jǐn)慎，經(jīng)過綜合評(píng)估再實(shí)施。

此外，如果經(jīng)評(píng)估確定要進(jìn)行溶栓，不建議給患者使用尿激酶。尿激酶是第一代溶栓藥，其出血風(fēng)險(xiǎn)比rt-PA高。雖然目前中國(guó)指南推薦可以使用尿激酶，但是國(guó)際上并不推薦。我們中心從2000年后就不再使用尿激酶了，從我們單中心的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，使用尿激酶的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較rt-PA高很多。不過，目前有一些基層醫(yī)院仍然在使用尿激酶，并且反映效果尚可，但是要確定尿激酶的效果和出血風(fēng)險(xiǎn)，還需要更多的臨床證據(jù)。目前rt-PA可以通過醫(yī)保支付，這種情況下，選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦的rt-PA更為合適。