肺功能是呼吸系統(tǒng)通氣和換氣等功能的總稱，可運用特定的手段和儀器對受試者的呼吸功能進行檢測和評價。臨床常用技術(shù)包括：肺通氣功能檢查(肺量計檢查)、肺彌散功能檢查、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、氣道阻力檢查、運動心肺功能檢查等，其中以肺通氣功能檢查最為常用，即本指南所敘述的常規(guī)肺通氣功能檢查。支氣管舒張試驗在通氣功能檢查的基礎(chǔ)上比較吸人支氣管舒張劑前后的通氣功能指標(biāo)變化，也是基層醫(yī)療機構(gòu)最為常用和簡單易行的檢查之一。

(一) 常規(guī)肺功能檢查的目的、適應(yīng)證和禁忌證

表1肺通氣功能檢查的適應(yīng)證和禁忌證

(二)肺功能檢查交叉感染的防范：

應(yīng)避免患者之間及患者與肺功能操作技師之間的交叉感染。

接觸傳播：當(dāng)肝炎、HIV的患者有口腔黏膜的傷口或牙齦出血時，存在經(jīng)管路傳播病原的可能。

間接接觸傳播：結(jié)核、呼吸道病毒及其他病原可隨氣溶膠顆粒經(jīng)管路進行傳播。

因此所有硬質(zhì)直筒形口器為一次性使用，技師應(yīng)戴手套接觸患者的口器，避免人為造成交叉感染。

流速傳感器應(yīng)按照生產(chǎn)廠家的規(guī)定定期消毒。

常規(guī)肺功能檢查內(nèi)容

(一)肺容積

常規(guī)肺功能檢查中測量的肺容積檢查指標(biāo)包括彼此互不重疊的3種基礎(chǔ)肺容積[潮氣容積(VT)、補吸氣容積(IRV)、補呼氣容積(ERV)]以及由2個或2個以上的基礎(chǔ)肺容積疊加組成的肺容量[深吸氣量(IC)、肺活量(VC)]，見圖1。這些肺容積指標(biāo)可通過肺量計直接檢查。

1.  VT：稱潮氣量，靜息呼吸時每次吸人或呼出的氣體容積。

2.  IRV：稱補吸氣量，平靜吸氣末用力吸氣所能吸人的最大氣容積。

3.  ERV：稱補呼氣量，平靜呼氣末用力呼氣所能呼出的最大氣容積。

4.IC：稱深吸氣量，平靜呼氣末用力吸氣所能吸入的最大氣容積。IC=VT+IRV。

5.  FRV：功能殘氣量，平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。

6.  VC：肺活量又稱慢肺活量，盡力深吸氣后作深慢呼氣所能呼出的最大氣容積。VC=IC+ERV=VT+IRV+ERV。 

7.  RV：殘氣量，盡力呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量。

8.  TLC：肺總量，盡力深吸氣末肺內(nèi)的氣量。

(二)肺通氣功能

肺通氣功能檢查主要指用力肺活量檢查(也稱時間肺活量檢查)，檢查中可同步顯示流量-容積(F-V)曲線和時間-容積(T-V)曲線，是判斷氣流受限、評價受試者配合程度和完成質(zhì)量的最常用方法。最大分鐘通氣量檢查也是通氣功能檢查的一部分。

F-V曲線反映的是做最大力量、最深、最快吸氣或呼氣時，吸人或呼出的氣體流量(F)隨肺容積(V)變化的關(guān)系曲線(圖2)，吸氣和呼氣曲線可閉合成環(huán)，則稱為F-V環(huán)。

最大呼氣F-V曲線上有以下常用參數(shù)：最大呼氣流量(PEF)，用力呼出25％、50％、75％肺活量時的呼氣流量(FEF25%、FEF50%、FEF75%)。對應(yīng)的V-T曲線常用參數(shù)主要有用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)以及第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比，即1秒率(FEV1/FVC)。這些參數(shù)的測量方法和臨床意義如(圖3)：

1．PEF：指呼氣峰值流量，指從肺總量位置用最大力量、最快速度呼氣所產(chǎn)生的最大瞬間呼氣流量。主要用于哮喘的動態(tài)隨訪。

2．FEF25%：指用力呼出25％肺活量時的最大瞬間呼氣流量。

3．FEF50%：指用力呼出50％肺活量時的最大瞬間呼氣流量。是反映小氣道功能的常用參數(shù)。

4．FEF75%：指用力呼出75％肺活量時的最大瞬間呼氣流量。是反映小氣道功能的常用參數(shù)。

5．FVC：指深吸氣至肺總量，做最大力量、最快速度的呼氣所呼出的最大氣體容積。

6．FEV1：簡稱“1秒量”：指在肺總量位置用力呼氣1 s所呼出的氣體容積。在肺功能測試中重復(fù)性最好、用于舒張和激發(fā)試驗，也是判斷損害程度的最常用參數(shù)。

7．1秒率(FEV1/FVC)：是FEV1與FVC的比值，是最常用的判斷有無呼氣氣流阻塞的參數(shù)。

8．3秒量(FEV3)：用力呼氣3 s呼出的容量，由于相對FEV1有更多小氣道的參與，未來可能會有更多應(yīng)用。

最大分鐘通氣量(MVV)是指受檢者在1min內(nèi)的最大通氣量，實際測定時對于大多數(shù)肺功能的儀器，需測定12 S，少部分儀器測定15 s，然后計算出MVV，如MVV=15 S最大潮氣容積、最快呼吸頻率時的通氣量x4。MVV能反映受檢者的呼吸系統(tǒng)整體的功能，是反映肺儲備能力的很好指標(biāo)。

MVV與FEV1有很好的正線性相關(guān)性，臨床上習(xí)慣用FEV1x40換算出MVV，稱作間接MVV。

肺功能的基本操作流程為以下四步：

1. 平靜呼吸數(shù)次（測定潮氣量，VT，綠色曲線）

2. 盡力深吸一口氣（吸滿至肺總量，TLC，藍色曲線）

3. 迅速用力吹出直到呼氣末曲線達到平臺（用力肺活量，F(xiàn)VC，紅色曲線）

4. 再盡力深吸一口氣（呼出多少應(yīng)吸入多少，故回到呼氣起點水平，青色曲線）

我們看一下最常見、最需要放在肺功能報告上的流量-容積曲線。

在這張圖中，橫軸以上為呼氣相，橫軸以下為吸氣相。來來來，再走一遍四步操作流程：

1.平靜呼吸：曲線最里面的那個圓環(huán)是平靜呼吸時的表現(xiàn)（小口吸，小口呼，所以流量和容積都比較?。?，這一步主要是為了確定潮氣量，對流量-容積環(huán)不產(chǎn)生直接的影響，所以有的報告中把這個圓環(huán)省略。但先做幾個潮氣呼吸有助于患者更好配合肺功能，也對部分限制性通氣功能障礙的圖形判定有一定的參考價值。

2.盡力深吸一口氣：幾個適應(yīng)性潮氣呼吸末，盡力深吸一口氣，產(chǎn)生深吸氣量（IC）對應(yīng)藍色虛線。

3.用力呼出至平臺：用力呼氣至平臺期，紅色曲線的升支對應(yīng)的呼氣流速逐漸增大，最高點即為 PEF。升降支兩支之間（兩紅點之間）對應(yīng)的是用力肺活量（FVC）, 把用力肺活量分為四等分，以 25% 用力肺活量為例，對應(yīng)用力呼出 25% 肺活量時的最大瞬間呼氣流量（FEF25%）。同理，可得 FEF50% 和 FEF75%。而后兩者往往反應(yīng)的小氣道功能。

4.再盡力深吸一口氣：最后一步，深吸一口氣，吸滿，對應(yīng)青色曲線。這樣紅色和青色曲線構(gòu)成一個完整的閉環(huán)。環(huán)能夠閉上，說明呼出的量和吸入的量相等。若吸氣環(huán)超過了呼氣環(huán)的起點，說明呼氣量< 小于吸氣量，提示吹氣時沒有吹充分，這樣測得的 FEV1、FVC 等參數(shù)就不準確。

此外，還有一個最大通氣量（MVV）的概念，指 1 min 內(nèi)以盡可能快的速度和盡可能深的幅度重復(fù)最大自主努力呼吸所得到的通氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。MVV 的大小與呼吸肌力量、胸廓彈性、肺組織 彈性和氣道阻力均相關(guān)，是一項綜合評價肺通氣功能儲備量的指標(biāo)。

常規(guī)肺功能檢查的操作標(biāo)準和質(zhì)量控制

(一) 肺功能儀的校準和質(zhì)量控制

1．環(huán)境定標(biāo)：為保障肺功能參數(shù)檢查準確，每日檢查前儀器都要進行至少1次環(huán)境定標(biāo)，即測量環(huán)境中的溫度、濕度、海拔和大氣壓，輸入儀器，測量不同狀態(tài)下的肺功能參數(shù)時，計算機會自動進行校準，并保持測量環(huán)境中的溫度、濕度相對穩(wěn)定。

2．容積校準和校準驗證：每日檢測前要用3 L定標(biāo)筒對肺量計進行容積校準，以確定容積測量的校正系數(shù)。如果短時間內(nèi)測量人次過多，或者環(huán)境變化較大，都要重新輸人溫度、濕度等環(huán)境參數(shù)，再次進行容積校準。每日的容積校準至少要進行3次驗證，以確定準確度和精密度。至少每周需進行1次流量線性驗證，用3 L定標(biāo)筒，以低、中、高3種不同的流量(0.5～1.5 L／s、1.5～5.0 L／s、5.0～12.0L／s)進行容積校準，每種流量至少操作3次。如果定標(biāo)器的容量精密度是±0.5％，肺量計的容量精密度就要控制在讀數(shù)的±3.5％以內(nèi)，流量線性驗證時的容積誤差亦應(yīng)在這個范圍內(nèi)。

3．測試前準備：儀器的預(yù)計值要根據(jù)所在地區(qū)選擇合適的預(yù)計值公式。為保證患者安全，檢查體位建議采用坐位，選擇有靠背的、固定的椅子。詳細了解受試者病史，判斷肺量計檢查的適應(yīng)證，排除禁忌證。輸人編號、姓名以及人體參數(shù)：性別、出生日期、身高和體重等計算預(yù)計值；受檢者穿著松緊適中，以免限制呼吸運動。

(二)慢肺活量檢查

1．檢查方法：受檢者放松狀態(tài)下，口含咬口，一定要夾上鼻夾，平靜呼吸記錄平穩(wěn)的潮氣呼吸至少3次后，令受檢者在平靜呼氣末最大深吸氣至肺總量位后再作緩慢呼氣至殘氣位，隨后恢復(fù)平靜呼吸2～3次。測試結(jié)束后儀器會自動進行BTPS(body temperature and pressure，saturated，在標(biāo)準大氣壓下體溫37℃飽和水蒸氣狀態(tài))校正并與預(yù)計值比較。

2．慢肺活量曲線的可接受性：

(1)潮氣呼吸基線平穩(wěn)，進行肺活量測試前的潮氣呼吸至少記錄到3次穩(wěn)定的潮氣呼吸，3次潮氣容積之間的差值皆<100 ml。

(2)檢查慢肺活量時，肺活量曲線圓滑，避免漏氣，舌頭堵塞咬口呼氣末和吸氣末曲線均應(yīng)該達到平臺，每秒的呼出氣容積變化要<25 ml。

3．慢肺活量曲線的可重復(fù)性：至少獲得3次可接受的肺活量曲線，最多測量4次，相互間隔1min，且兩次最佳肺活量之間的差值不超過5％或不超過150 ml(取較大值)。肺活量在至少3次可接受曲線中選取最大值。

4．其他肺活量相關(guān)參數(shù)的檢查：IC和ERV從至少3次的可接受肺活量曲線中得到，取平均值。

(三)用力肺活量曲線的檢查

1．用力肺活量曲線的檢查方法：平靜呼吸數(shù)次后做最大吸氣，吸足后立刻用最大力氣和最快速度爆發(fā)力呼氣，直至呼氣至殘氣位，再吸足至肺總量位，記錄完整的最大F-V曲線。

2．用力肺活量曲線的可接受性：

(1)呼氣的起始標(biāo)準：

①主觀標(biāo)準：呼氣起始無猶豫，有爆發(fā)力，用力呼氣曲線上升陡直，有明顯PEF尖峰。

②客觀標(biāo)準：外推容積(EV或Vexp)可以作為呼氣起始爆發(fā)力是否合適的客觀指標(biāo)，推薦EV應(yīng)<FVC的5％或150 ml(取較大值)。

(2)用力呼氣過程：用力呼氣起始第一秒無咳嗽，整個呼氣曲線平滑，無聲門閉合，無吸氣和漏氣，無舌頭堵塞。

(3)呼氣的結(jié)束標(biāo)準：

①呼氣末曲線達到平臺，每秒的呼出氣容積變化<25 ml。

②關(guān)于用力呼氣時間，一般建議成人≥6 s(10歲以下兒童≥3 S)，但正?；蛳拗苹颊呖筛鶕?jù)呼氣曲線平臺適當(dāng)縮短呼氣時間，在達到平臺后1s即可結(jié)束。

3．用力肺活量曲線的可重復(fù)性：

(1)測量次數(shù)：多次測量，每次間隔1～2 min，至少得到3次可接受曲線，最多檢查8次，如果個體在連續(xù)測量時出現(xiàn)FEV1和／或FVC較基線下降超過了20％初始值，即使測量次數(shù)沒有超過8次，從患者安全陛考慮應(yīng)該終止測量。

(2)精密度的控制：FEV1和FVC的最佳值和次佳值之間的差異≤150 ml，但如果FVC數(shù)值過小(<1000 ml)，差異應(yīng)≤100 ml。

(3)曲線和數(shù)據(jù)的選?。涸诜峡山邮苄院涂芍貜?fù)性的曲線中選取FEV．和FVC之和最大的曲線，用于全部容積和流量參數(shù)的計算。

支氣管舒張試驗檢查

痙攣收縮的氣道可自然或經(jīng)支氣管舒張藥物治療后緩解的現(xiàn)象，稱為氣道可逆性。臨床上常用支氣管舒張試驗來檢查氣道可逆性。通過給予支氣管舒張藥物，觀察阻塞氣道的舒張反應(yīng)，稱為支氣管舒張試驗。

(一)支氣管舒張試驗的適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證：

(1)氣道相關(guān)疾病的初診和隨訪，肺通氣功能顯示阻塞性通氣功能障礙或小氣道功能障礙者。

(2)有氣道阻塞征象，需要排除非可逆氣道阻塞。

2．禁忌證：

(1)用力呼氣動作相關(guān)的禁忌證(同肺通氣功能檢查的禁忌證)。

(2)支氣管舒張劑相關(guān)的禁忌證：已知對某種支氣管舒張劑過敏者慎用；嚴重心功能不全或快速型心律失常者慎用B受體激動劑；青光眼，前列腺肥大導(dǎo)致排尿困難者慎用M膽堿受體拮抗劑。

(二)支氣管舒張劑的選擇

1．選藥原則：起效快是臨床最常用的選藥原則，以吸人沙丁胺醇或特布他林200~400 ug，或異丙托溴銨80～160 ug最為常用。

2．種類、劑量和劑型：吸人型支氣管舒張劑最為常用，有起效快的長效或短效B2受體激動劑或M膽堿受體拮抗劑。非吸人型支氣管舒張劑分為茶堿和糖皮質(zhì)激素兩類，可靜脈和口服，臨床少用。

3．給藥方式：以定量氣霧劑單劑量吸人最為常見，具體方法：讓受檢者呼盡肺內(nèi)氣體至殘氣位，呼氣末開始經(jīng)口緩慢深吸氣，同時技術(shù)人員對準受檢者口腔按下定量氣霧藥罐，使藥物釋出，受檢者吸入噴霧直至深吸氣末，屏氣5～10 s，然后恢復(fù)正常呼吸。為了保證用藥效果，最常采用的方式是經(jīng)儲霧罐吸人。

(三)支氣管舒張試驗的檢查方法

1．受試前準備：了解患者的基礎(chǔ)疾病和藥物相關(guān)病史，根據(jù)患者的病史和用藥情況判斷是否停藥以及停藥的種類和時間。

2．檢查基礎(chǔ)肺通氣功能：按照質(zhì)控要求完成用力肺活量曲線，檢查基礎(chǔ)肺通氣功能。

3．吸入支氣管舒張劑后重復(fù)測量：若吸人速效B2受體激動劑，如沙丁胺醇(具體劑量和方法見上)，應(yīng)在吸人藥物15～30 min后重復(fù)通氣功能檢查；若吸入速效M受體阻滯劑，如異丙托溴銨，則在吸人30—60 min后重復(fù)檢查。

(四)支氣管舒張試驗的質(zhì)量控制

1．用力呼氣曲線的質(zhì)量控制，同肺通氣功能。

2．支氣管舒張藥物相關(guān)的質(zhì)量控制：

(1)霧化過程配合：需要深度吸氣，短暫屏氣。

(2)等待時間15～30 min。

(五)支氣管舒張試驗的結(jié)果判斷與報告規(guī)范

1．指標(biāo)選擇和結(jié)果判讀：

(1)指標(biāo)選擇：可選擇的指標(biāo)中以FEV1和FVC最為常用。

(2)結(jié)果判讀：推薦支氣管舒張試驗陽性的標(biāo)準為用藥前后的FEV1或／和FVC，兩者分別計算，實測值改善量≥200 ml且改善率≥12％為陽性，否則為陰性。

2．報告規(guī)范：舒張試驗報告應(yīng)包括藥物名稱、劑量和給藥方式，F(xiàn)EV．改變的絕對值和改善率、結(jié)果判斷等。例如：吸人沙丁胺醇氣霧劑200 ug，F(xiàn)EV1增加240 ml，改善率16％，支氣管舒張試驗陽性。

支氣管激發(fā)試驗

支氣管激發(fā)試驗是檢測氣道高反應(yīng)性最常用、最準確的臨床檢查，它是通過化學(xué)、物理、生物等人工刺激，誘發(fā)氣道平滑肌收縮，并借助肺功能指標(biāo)的改變來判斷支氣管是否縮窄及其程度的方法。臨床上通常采用組織胺或乙酰甲膽堿作為激發(fā)劑進行試驗。

開展該項檢查時應(yīng)明確受試者是否有適應(yīng)證和禁忌證。

適應(yīng)證：臨床疑診為哮喘時的鑒別診斷、慢性咳嗽查因、反復(fù)發(fā)作性胸悶及呼吸困難查因、療效的評估等；

禁忌證：基礎(chǔ)肺通氣功能損害嚴重（FEV1%<60%，或成人<1 L）；FEV1 %在60%~70%之間者，如嚴格觀察并已做好充足的準備，可考慮行支氣管激發(fā)試驗；無法配合者；近 3 個月內(nèi)心肌梗死或卒中者；未控制的高血壓；已知的動脈瘤；近期眼部手術(shù)或有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險等。

開展支氣管激發(fā)試驗前，應(yīng)詢問患者近期藥物使用情況（如吸入長效支氣管舒張劑等），避免藥物干擾。

試驗方法包括定量霧化吸入法、5次呼吸法等。

結(jié)果的判讀標(biāo)準：吸入累積激發(fā)劑后使FEV1或最大呼氣流量（PEF）較基線下降 20% 則為激發(fā)試驗陽性，即氣道高反應(yīng)性，否則為陰性。若支氣管激發(fā)試驗陽性且伴明顯氣促、喘息，應(yīng)給予支氣管舒張劑吸入以緩解癥狀，經(jīng)過10~20 min肺功能指標(biāo)恢復(fù)后終止試驗。

肺彌散功能檢查

肺彌散功能是指某種肺泡氣通過肺泡‐毛細血管膜從肺泡向毛細血管擴散到血液并與紅細胞中的血紅蛋白結(jié)合的能力。

肺彌散功能檢查的適應(yīng)證：鑒別診斷，評估疾病的嚴重程度（如肺間質(zhì)性疾病、通氣‐血流比率失衡的疾病等），以及外科手術(shù)術(shù)前、術(shù)后評估等。

禁忌證：包括肺活量過?。‵VC<1 L）或無法屏氣、重度貧血等。

因血紅蛋白、吸入氧分壓和一氧化碳結(jié)合血紅蛋白的能力等異常可影響肺彌散功能的結(jié)果，因此，在進行檢查前及報告時應(yīng)采用矯正后的數(shù)值。臨床上常用一口氣呼吸法測肺一氧化碳彌散功能（DLCO）。

肺彌散功能的嚴重程度根據(jù)DLCO占預(yù)計值的百分比分為 4 級：

正常（≥80%）

輕度（60%≤DLCO %<80%）

中度（40%≤DLCO %<60%）

重度（<40%）。