二甲雙胍是一線(xiàn)降糖藥，二甲雙胍是一線(xiàn)降糖藥，二甲雙胍仍然是一線(xiàn)降糖藥——在內(nèi)分泌專(zhuān)家主導(dǎo)的指南中，這是毋庸置疑的。內(nèi)分泌專(zhuān)家的使命是血糖達(dá)標(biāo)，心內(nèi)科學(xué)者的關(guān)注點(diǎn)在于改善大血管預(yù)后，腎內(nèi)科學(xué)者考慮的是減少腎臟終點(diǎn)事件。雖然迄今為止二甲雙胍沒(méi)有一項(xiàng)具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效能的RCT證據(jù)，但作為一種“具有60年用藥經(jīng)驗(yàn)的藥物”，其降糖效果肯定，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，不增加體重，價(jià)格適中（醫(yī)保部門(mén)喜歡），因此短期內(nèi)不要指望著內(nèi)分泌學(xué)者廢掉其王位。正是出于這種考慮，2022版ADA指南中勢(shì)必會(huì)延續(xù)上版指南的原則，無(wú)條件的把二甲雙胍推薦為唯一的一線(xiàn)降糖藥。

年底臨近，一年一度的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes）又將更新并頒布。每年這個(gè)時(shí)候我都會(huì)對(duì)即將頒布的新指南做一預(yù)測(cè)，今年繼續(xù)。既然是預(yù)測(cè)，就難免臆測(cè)。大家請(qǐng)勿認(rèn)真，一看而已。

指南的修訂主要源自于新證據(jù)的揭曉以及對(duì)現(xiàn)有臨床研究證據(jù)的重新認(rèn)識(shí)。上一版指南于2020年12月份頒布，考慮到指南成文所需時(shí)間，在此之后公布的RCT研究至多4項(xiàng)，即2020年公布的VERTIS CV研究、SOLOIST-WHF研究、SCORED研究以及今年公布的EMPEROR-Preserved研究。由于今年7月份該指南已經(jīng)進(jìn)行了要點(diǎn)更新，對(duì)前3項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)做過(guò)介紹與討論，所以可能對(duì)新指南產(chǎn)生影響的只有EMPEROR-Preserved研究。而該研究受試者是射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰患者，并非針對(duì)糖尿病患者的研究，所以從臨床證據(jù)層面看，新指南的推薦建議不會(huì)有大幅度的修訂。與此同時(shí)，考慮到ADA指南修訂的一貫風(fēng)格（特別是連貫性與穩(wěn)健性），對(duì)現(xiàn)有臨床研究證據(jù)的解釋與理解不會(huì)有根本性改變，這也注定新指南的基本觀點(diǎn)不會(huì)有明顯改變（突然想起了從JNC 8指南到2017年ACC/AHA高血壓指南天翻地覆般的變化）。

基于上述分析，2022版ADA指南在總體上將會(huì)繼續(xù)延續(xù)上版指南的總基調(diào)。在2型糖尿病治療策略上，仍將強(qiáng)調(diào)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)、以二甲雙胍為首選藥物、必要時(shí)聯(lián)合其他降糖藥物的方案。上版指南建議，對(duì)于確診ASCVD或具有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心衰的患者，應(yīng)將經(jīng)臨床研究證實(shí)具有心血管獲益的SGLT-2i或GLP-1RA納入降糖治療方案中，無(wú)論A1C水平如何； 若條件允許，需要注射降糖藥物時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮GLP-1RA而非胰島素。預(yù)期新指南仍將延續(xù)這一推薦建議。2019版歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南以及2021版歐洲心血管病預(yù)防實(shí)踐指南均建議確診ASCVD或具有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心衰的患者首選SGLT-2i或GLP-1RA治療，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍。這兩部指南均由心血管病專(zhuān)家主導(dǎo)，更加注重對(duì)心血管預(yù)后的改善。

話(huà)說(shuō)到此，不得不提到另一部重要指南——2020年KDIGO指南，這是腎臟病領(lǐng)域的大哥大。新版KDIGO指南在伴慢性腎病的糖尿病患者降糖藥物選擇方面作出了新的推薦模式，即將二甲雙胍與SGLT-2抑制劑聯(lián)合應(yīng)用作為一線(xiàn)治療方案。值得注意的是，KDIGO指南所標(biāo)注的證據(jù)級(jí)別是不同的——在對(duì)二甲雙胍的推薦中，新指南作出如下描述：推薦合并CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍治療（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；在對(duì)SGLT-2抑制劑的推薦中敘述如下：推薦合并CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者應(yīng)用SGLT-2抑制劑治療（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。反映出在糖尿病CKD治療方面，SGLT-2抑制劑具有更為充分的臨床研究證據(jù)（如EMPA-REG、CANVAS、DECLARE、DAPA-CKD等），而二甲雙胍缺乏確鑿的腎臟保護(hù)證據(jù)。

如前所述，ADA指南一直將降糖達(dá)標(biāo)作為作為第一要?jiǎng)?wù)，并且將藥品價(jià)格視為制定治療策略的重要影響因素之一，因此新版ADA指南仍會(huì)將降糖效果肯定、價(jià)格低廉、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、安全性耐受性較好的二甲雙胍推薦為首選降糖藥物。在措辭方面將會(huì)更加強(qiáng)調(diào)在特定人群中（ASCVD、CKD、慢性心衰以及其他心血管高危與很高?；颊叩龋┲袃深?lèi)新藥的優(yōu)勢(shì)作用，畢竟一籮筐證據(jù)擺在那里。但是無(wú)論你多優(yōu)秀，都要先讓二甲雙胍出場(chǎng)首秀，然后不管血糖是否達(dá)標(biāo)，SGLT-2i與GLP-1RA都要派上用場(chǎng)。

在血壓與膽固醇的管控方面，ADA指南一般沒(méi)有自己的獨(dú)立觀點(diǎn)，而是跟著米國(guó)的高血壓指南和血脂指南走。比如對(duì)糖尿病患者血壓控制目標(biāo)提出更嚴(yán)格的要求（＜130/80 mmHg，甚至不排除對(duì)少數(shù)特殊患者建議更為嚴(yán)格的血壓控制）。在膽固醇管理方面，可能會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大極度高危（extreme high risk）定義的人群范圍，并將LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線(xiàn)水平降低＞50%作為治療目標(biāo)。在抗血小板藥物在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用，預(yù)期其適應(yīng)證會(huì)更為嚴(yán)格。不久前美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布共識(shí)聲明，認(rèn)為年齡＜40歲或≥60歲者不應(yīng)啟動(dòng)阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防，新版ADA指南采納此建議的可能性非常大。

總而言之，即將頒布的2022年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)有重大調(diào)整，其核心內(nèi)容仍將延續(xù)上版指南的總基調(diào)。

本文純屬個(gè)人預(yù)測(cè)，非喜勿噴。期待新指南的頒布。

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（河北省人民醫(yī)院  郭藝芳）