中國(guó)兒童銀屑病診療專家共識(shí)(2021) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童學(xué)組 【引用本文】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童學(xué)組. 中國(guó)兒童銀屑病診療專家共識(shí)(2021)[J].中華皮膚科雜志，2021, 54(7):559-581. doi：10.35541/cjd.20201065 一、診療現(xiàn)狀及存在的問題目前國(guó)內(nèi)兒童銀屑病診斷?；谂R床表現(xiàn)，較小嬰幼兒銀屑病多發(fā)生在尿布區(qū)，臨床缺少典型表現(xiàn)，診斷頗有難度。年齡較大的兒童銀屑病常見類型為斑塊狀銀屑病(75%)，與成人相比，覆白色鱗屑的紅斑較小而菲薄，浸潤(rùn)不明顯，常發(fā)生于面部及體表屈側(cè);其次為點(diǎn)滴狀銀屑病(15% ~ 30%)、泛發(fā)性膿皰型銀屑病(GPP)(1% ~ 5.4%)，兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎占幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的5%，掌跖膿皰型銀屑病、反向型和紅皮病型銀屑病較少見。 疾病可累及甲、頭皮等特殊部位。兒童銀屑病治療原則與成人相同，針對(duì)不同病因、類型、病期給予相應(yīng)治療。注重監(jiān)護(hù)人及大齡兒童心理治療，避免感染、勞累等誘發(fā)或加重因素。兒童銀屑病因其合并癥和慢性、復(fù)發(fā)性特征產(chǎn)生的長(zhǎng)期影響，更加注重積極治療和終身管理。大部分兒童銀屑病病情較輕，通常只需局部外用藥物治療。必要時(shí)還可行光療，少部分中重度患兒需系統(tǒng)藥物治療。近年來(lái)小分子靶向藥物及生物制劑[腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑、白細(xì)胞介素(IL)-12/IL-23抑制劑及IL-17抑制劑]也在不同國(guó)家逐步批準(zhǔn)用于兒童銀屑病治療，并顯示了較好療效。因兒童的特殊生理特點(diǎn)，更應(yīng)注重治療的安全性，還要考慮系統(tǒng)藥物的理想治療劑量、長(zhǎng)期產(chǎn)生的不良影響、藥物聯(lián)合的選擇、藥物的轉(zhuǎn)換等。成年人明確的治療指南對(duì)兒童不適用，許多藥物，包括局部藥物和系統(tǒng)藥物未被批準(zhǔn)用于該年齡階段，目前大部分兒童銀屑病治療僅基于專家共識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于系統(tǒng)藥物治療兒童銀屑病的療效及毒性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，國(guó)際、國(guó)內(nèi)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。 二、病因及發(fā)病機(jī)制與成人相似，兒童銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。遺傳背景(家族史、HLA-Cw6易感等位基因、IL-36受體拮抗劑缺失及CARD14基因突變等)、環(huán)境誘因(咽部和肛周的溶血性鏈球菌感染、吸煙、生理和心理壓力、創(chuàng)傷和某些藥物、激素撤藥、肥胖)、免疫應(yīng)答異常(免疫細(xì)胞間相互作用、細(xì)胞因子過度表達(dá))等因素相互作用，最終導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。 三、流行病學(xué)不同國(guó)家報(bào)告18歲以下兒童銀屑病患病率為0.7% ~ 1.2%，10 ~ 19歲中國(guó)兒童銀屑病患病率為0.18%。與其他種族相比，白種人兒童患病率較高，平均發(fā)病年齡也較早。緯度與患病率也存在一定關(guān)系，距離赤道越遠(yuǎn)，患病率越高。兒童銀屑病家族史已經(jīng)被廣泛報(bào)道，大約30%的兒童銀屑病患者一級(jí)親屬患銀屑病。 四、臨床表現(xiàn)及分型根據(jù)臨床表現(xiàn)，將兒童銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型。 (一)尋常型銀屑病 尋常型銀屑病是兒童銀屑病最為常見的類型，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為斑塊狀銀屑病及點(diǎn)滴狀銀屑病。 1. 斑塊狀銀屑?。杭s占兒童銀屑病的70%，與成人相比，覆白色鱗屑的紅斑較小而菲薄，浸潤(rùn)不明顯，常發(fā)生于面部及體表屈側(cè)。頭皮通常是兒童銀屑病首發(fā)部位，女孩更易發(fā)生。反向銀屑病在兒童比成人多見，尿布區(qū)銀屑病是兒童銀屑病的特殊類型，常見于 < 2歲嬰幼兒，與尿布皮炎表現(xiàn)不同，尿布區(qū)銀屑病以界限清晰、鮮紅稍隆起的斑塊為特征，常伴有浸漬，腹股溝區(qū)常受累。 2. 點(diǎn)滴狀銀屑?。撼＜毙云鸩。l(fā)疹前1 ~ 3周常有溶血性鏈球菌所致的上呼吸道感染病史。臨床表現(xiàn)為直徑1 ~ 10 mm的境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，覆以少許鱗屑，以軀干及四肢近端最常見，伴不同程度瘙癢。點(diǎn)滴狀銀屑病有自行消退趨勢(shì)，部分繼續(xù)發(fā)展成斑塊狀銀屑病。 (二)膿皰型銀屑病 兒童期反復(fù)發(fā)作的膿皰型銀屑病是一種自身炎癥性寡基因遺傳病，最常見的突變基因?yàn)镮L-36RN、CARD14，其他報(bào)道的相關(guān)基因還有AP1S3、SERPINA3及MPO，臨床分為泛發(fā)性膿皰型銀屑病(GPP)及局限性膿皰型銀屑病兩種類型。其中，兒童GPP包括急性GPP、環(huán)狀膿皰型銀屑病、嬰幼兒膿皰型銀屑病及GPP的局限型;兒童局限性膿皰型銀屑病包括掌跖膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎。 (三)紅皮病型銀屑病 該型兒童少見，常因銀屑病由某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，膿皰型銀屑病在膿皰消退過程中亦可表現(xiàn)為此型。臨床表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅，浸潤(rùn)腫脹，伴大量糠狀鱗屑，其間可見正常皮島，常伴發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。 (四)關(guān)節(jié)病型銀屑病 又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriasis arthritis，PsA)，多數(shù)PsA繼發(fā)于銀屑病之后，少部分關(guān)節(jié)炎與銀屑病同時(shí)發(fā)生或先于銀屑病出現(xiàn)。PsA可在兒童任何年齡起病，高峰為2 ~ 3歲(早發(fā)型)以及10 ~ 12歲(晚發(fā)型)，臨床以炎癥性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主。早發(fā)型兒童PsA多見于女童，常表現(xiàn)為指(趾)炎、寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎。晚發(fā)型PsA以男童更多見，HLA-B27陽(yáng)性率高，中軸受累比早發(fā)型多見。 五、銀屑病共病銀屑病患兒發(fā)生高脂血癥、肥胖、高血壓、糖尿病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，克羅恩病患病率高出4倍，哮喘也可能是兒童銀屑病共患病之一。兒童銀屑病共病包括肥胖、兒童青少年代謝綜合征、心血管疾病、精神情緒障礙等。 六、診斷及鑒別診斷主要依據(jù)皮損特點(diǎn)，結(jié)合病史資料，包括首先受累部位、伴隨癥狀、前期感染史、疫苗接種史、身體及心理創(chuàng)傷情況和既往病史(1型糖尿病、克羅恩病、精神疾病)等進(jìn)行診斷。典型體征(蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血)有診斷價(jià)值，對(duì)不典型皮損，借助皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡、皮膚超聲等影像技術(shù)可幫助診斷，皮膚組織病理對(duì)確診有重要價(jià)值。兒童銀屑病需與特應(yīng)性皮炎、錢幣狀濕疹、體癬、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚、慢性苔蘚樣糠疹等疾病鑒別。 七、治療兒童銀屑病的治療包括外用藥物、光療、系統(tǒng)藥物等，其他輔助治療包括抗生素應(yīng)用和扁桃體切除。選擇治療方案時(shí)除需考慮患兒年齡、疾病類型、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響外，因兒童的特殊生理特點(diǎn)，更應(yīng)注重治療的安全性?；颊呓逃托睦碇С忠彩侵委煹闹匾M成部分。 (一)外用藥物治療 外用藥物治療是兒童銀屑病的一線治療選擇，包括激素、維生素D3衍生物(如卡泊三醇)、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(他克莫司和吡美莫司)、維A酸制劑(常用0.05%和0.1%他扎羅汀制劑)、角質(zhì)松解劑(常用乳酸、二甲基硅油、水楊酸、高濃度尿素軟膏)，其他(角質(zhì)促成劑、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、本維莫德乳膏、Janus激酶抑制劑、磷酸二酯酶4抑制劑、蒽林等)。其中，外用激素是治療銀屑病最常用的藥物，皮損基本控制后避免突然停藥，應(yīng)采取減量或周末治療模式延長(zhǎng)病情緩解時(shí)間;為提高局部外用激素長(zhǎng)期用藥安全性、減少不良反應(yīng)，可采用激素與非激素類外用藥聯(lián)合或序貫治療。  (二)光療 臨床應(yīng)用于兒童銀屑病治療的紫外線有窄譜中波紫外線(NB-UVB)、長(zhǎng)波紫外線(主要為PUVA，包括外用及口服補(bǔ)骨脂 + UVA)及308準(zhǔn)分子光/激光。 其中，NB-UVB(311 ~ 313 nm)為目前治療銀屑病的主要光療方法，其安全性優(yōu)于PUVA，適用于中重度頑固點(diǎn)滴狀和斑塊狀兒童銀屑病，小于10歲兒童謹(jǐn)慎使用; 308準(zhǔn)分子光/激光適用于輕中度穩(wěn)定期局限性斑塊狀銀屑病、面部銀屑病，也可用于皺褶部位和掌、跖、膝、肘、頭皮等難治部位，皮損面積一般 < 10% BSA; PUVA禁用于12歲以下患兒，外用補(bǔ)骨脂 + UVA適用于局限性斑塊狀銀屑病，以及對(duì)NB-UVB、其他系統(tǒng)治療無(wú)效或有禁忌者。 (三)系統(tǒng)藥物治療 對(duì)于進(jìn)展較快或有并發(fā)癥可能影響患兒生活質(zhì)量的中重度銀屑病，外用藥物治療或光療不能有效控制病情時(shí)，需評(píng)估是否需要系統(tǒng)治療。兒童銀屑病的系統(tǒng)藥物治療包括甲氨蝶呤、維A酸類(阿維A)、環(huán)孢素、生物制劑(如TNF-α抑制劑依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗，IL-12/IL-23抑制劑烏司奴單抗，IL-23抑制劑古塞奇尤單抗、IL-17抑制劑司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗)、其他系統(tǒng)性藥物(延胡索酸酯等)。甲氨蝶呤是目前治療中重度兒童銀屑病的最常見系統(tǒng)性藥物，對(duì)各類型的銀屑病，包括中重度斑塊狀、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病均療效確切，證據(jù)等級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)，但對(duì)兒童銀屑病仍無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。阿維A可用于治療兒童泛發(fā)點(diǎn)滴狀或中重度斑塊狀銀屑病或膿皰型銀屑病，建議阿維A起始足量，緩慢停藥。為數(shù)不多的研究提示，環(huán)孢素治療多/少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒有一定療效。 八、疾病預(yù)防和健康教育疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面： ①皮膚護(hù)理，包括基本皮膚護(hù)理(潤(rùn)膚劑的使用)和清除鱗屑(角質(zhì)松解劑的使用); ②對(duì)感冒等感染的預(yù)防，包括接種普通疫苗、滅活疫苗、活疫苗及發(fā)生感染暴露時(shí)的預(yù)防; ③飲食建議，低色氨酸飲食及減少食用紅肉、高脂肪食物等、適量補(bǔ)充ω-3脂肪酸(魚油)、維生素D、維生素B12和硒等可能對(duì)兒童銀屑病有益; ④皮膚護(hù)理建議，定期使用潤(rùn)膚劑或保濕劑對(duì)銀屑病患兒很重要。健康教育能增加患者與監(jiān)護(hù)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好的皮膚護(hù)理習(xí)慣，避免刺激和誘發(fā)因素，提高治療依從性。心理治療也是銀屑病治療中不可或缺的一部分，幫助患兒樹立自信心，正確對(duì)待疾病。 參與本共識(shí)制定的專家(按姓名拼音排序) 陳宏翔(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、崔勇(中日友好醫(yī)院)、耿松梅(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、李明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、李萍(深圳市兒童醫(yī)院)、栗玉珍(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、梁燕華(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院)、馬琳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)、錢秋芳(上海市兒童醫(yī)院)、任韻清(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)、史玉玲(上海市皮膚病醫(yī)院)、舒虹(昆明市兒童醫(yī)院)、湯建萍(湖南省兒童醫(yī)院)、王華(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)、王榴慧(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)、徐子剛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)、曾華松(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)、張春雷(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、張錫寶(廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所)、張學(xué)軍(蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院)、鄭敏(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、朱武(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院) |
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