《放大內(nèi)鏡診斷食管黏膜癌—驗(yàn)證食管學(xué)會(huì)分類》

   本期目錄：

• 淺表食管癌的放大內(nèi)鏡診斷 

• 主題 重新思考血管間背景黏膜色 （IVBC） 

• 上皮下毛細(xì)血管網(wǎng) （SECN） 的意義 

• 從食管黏膜癌的浸潤(rùn)深度診斷來(lái)看 B2 型血管的意義 

• 食管黏膜癌的放大內(nèi)鏡所見(jiàn)及病理組織學(xué)所見(jiàn)的研究 

• 食管黏膜癌炎癥表現(xiàn)的放大內(nèi)鏡所見(jiàn)—B2 血管的鑒別，B2 i 的提出 

• 特殊組織型食管癌的放大內(nèi)鏡診斷 

• AVA 的臨床病理學(xué)研究 

• 放大內(nèi)鏡下食管黏膜癌 T1b-SM2 診斷的現(xiàn)狀和課題 

• 編者后記 

   本期內(nèi)容摘要及概述：

【重新思考血管間背景黏膜色 （ IVBC ）】

【前言】

此前，人們一直認(rèn)為僅使用白光很難分辨淺紅色的食管癌早期的圖像。但是，窄帶成像（NBI） 技術(shù)的引入大大提高了早期食管癌的診斷率。使用 NBI 的方法是從遠(yuǎn)處觀察到褐色區(qū)域（brownish area，BA），一邊接近一邊進(jìn)行更詳細(xì)的觀察。公認(rèn)的是，通過(guò)近視放大觀察時(shí)，構(gòu)成BA 的主要因素有 2 個(gè) ：①由于 IPCL（上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管環(huán)） 自身擴(kuò)張而引起的顏色變化；② IPCL 之間上皮自身的色調(diào)變化。在本文中，我們考慮了血管間背景黏膜變色 IVBC（intervascular background coloration） 的原因，它是背景上皮的顏色變化。

【血管間背景黏膜色 （IVBC）】

除了有馬和井上提出的黏膜血管結(jié)構(gòu)變化的重要性外，2011 年出版的日本食管學(xué)會(huì)內(nèi)鏡分類附錄 2“構(gòu)成褐色區(qū)域的血管”和血管之間的顏色稱為 inter-vascular background coloration（血管間背景黏膜變色）。在我們開(kāi)展的研究中，IVBC 的 癌 癥 / 非 癌 診 斷 的 正 確 診 斷 率 約 為89.4％（敏感性為 91.1％，特異性為 71.4％）。

Muto 等對(duì) NBI 在觀察咽和食管區(qū)域的有用性已被反復(fù)報(bào)道。當(dāng)使用 NBI 從遠(yuǎn)處觀察食管時(shí)，淡紅色的 BA 被更清楚地觀察到，這在發(fā)現(xiàn)病灶方面極為有效。此外，在近距離的放大觀察時(shí)，該 BA 可被分為以下 3 種 ：

①通過(guò)擴(kuò)展的 IPCL識(shí)別為褐色區(qū)域 （圖 1c）；

②僅背景上皮的色調(diào)變化而沒(méi)有血管變化的 （圖 1a，b）；

③ IPCL擴(kuò)張，血管之間的上皮顏色變?yōu)樯詈稚?（圖 1d）。

其 中， 我 們 著 重 研 究 了 血 管 之 間 上 皮 色 調(diào)（IVBC） 的變化。

▼圖 1a，b：IVBC（+）。IPCL（IPCL 類型Ⅲ） 沒(méi)有變化。

▼圖 1c：IVBC（-）。該區(qū)域的背景黏膜的顏色與周圍區(qū)域相同。

▼圖 1d：IVBC（+）。該區(qū)域的背景黏膜顏色為褐色。

【IVBC 的成因研究】

關(guān)于上皮顏色變化的成因，我們根據(jù)本院病例進(jìn)行了研究。2007 年 9 月—2012 年 12 月，在本醫(yī)院使用內(nèi)鏡進(jìn)行了檢查，在食管發(fā)現(xiàn)病變的 188 例 257 個(gè)病變中，對(duì)內(nèi)鏡和病理可對(duì)比的167 例 223 個(gè)病變進(jìn)行了以下研究：

• 研究Ⅰ：觀察了 IVBC 的存在與否以及組織學(xué)類型。

• 研究Ⅱ：用抗 Hb（血紅蛋白） 抗體免疫染色檢查了 IVBC 的成因。

• 研究Ⅲ：使用 ISH（原位雜交） 和 RT-PCR（逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)） 以檢查癌變部分和非癌變部分之間 Hb mRNA 表達(dá)水平的差異。

?1. 研究Ⅰ：

▍IVBC 的存在與否與組織學(xué)類型的比較

對(duì) 于 223 例 食 管 病 變 病 例， 我 們 比 較 了IVBC 的存在與否以及活檢或內(nèi)鏡切除標(biāo)本的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，包含 LGIN［low-grade intraepithelial neoplasia（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變，譯者注）］的非癌性病變或包含 HGIN［high-grade intraepithelial neoplasia（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變，譯者注）］的癌癥的分類顯示，在 13 個(gè)非癌性病變中，有 10個(gè) （IVD 陰性） 和 210 個(gè)癌性病變。IVBC 陽(yáng)性的病灶為 191 個(gè) （91.0％）。IVBC 診斷癌癥的敏感性為 91.0％，特異性為 77.0％。

?2. 研究Ⅱ：

▍是否存在 IVBC 和抗 Hb 抗體免疫染色

（1） 抗 Hb 抗體免疫染色NBI 是在紅細(xì)胞中所含 Hb 的特定波長(zhǎng)，這表明在深褐色的 NBI 中觀察到的背景中可能涉及紅細(xì)胞，甚至是 Hb 的存在。但是，在沒(méi)有IPCL 的情況下，背景上皮在理論上似乎不存在血管。用 HE 染色在病理組織學(xué)上比較癌組織部分和非癌組織部分，可以發(fā)現(xiàn) N/C 比［nucleocytoplasmic ratio（核質(zhì)比）］，細(xì)胞密度上皮角化趨勢(shì)和上皮化的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)存在差異 （圖 2）。

▼圖 2：NBI 觀察圖像 （a） 非癌性部分 （b） 和癌性部分 （c） 的組織病理學(xué)圖像 （HE 染色）。比較癌性和非癌性上皮顯示，細(xì)胞的 N/C 比、角質(zhì)化趨勢(shì)和上皮下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度存在差異。盡管血管直徑明顯不同，但在血管之間的上皮中未觀察到紅細(xì)胞。

但是，在 NBI 中觀察到深褐色的原因尚不清楚。因此，當(dāng)通過(guò)超放大內(nèi)鏡的 NBI 超放大觀察 （約 400 倍） 比較癌組織和非癌組織時(shí)，可以確認(rèn)癌組織區(qū)域中血管的直徑和密度增加（圖 3），但是血管間的背景上皮不存在紅細(xì)胞。作者認(rèn)為，血紅素是紅細(xì)胞色調(diào)的組成部分，可能參與了在病變中變?yōu)?NBI 陽(yáng)性的因子，并通過(guò)在癌組織和非癌組織中用抗 Hb 抗體進(jìn)行免疫染色對(duì)其進(jìn)行了檢查。

▼圖 3：非癌性部分 （a） 和癌性部分 （b） 的 NBI 超放大圖像 （×400）。觀察到與非癌性部分相比，癌性部分中血管密度和直徑增加?？梢钥吹酵ㄟ^(guò) IPCL 的紅細(xì)胞圖像，并且可以確認(rèn)至少在與 IPCL 相同深度處在血管外部不存在紅細(xì)胞。

作者認(rèn)為，血紅素是紅細(xì)胞色調(diào)的組成部分，可能參與了在病變中變?yōu)?NBI 陽(yáng)性的因子，并通過(guò)在癌組織和非癌組織中用抗 Hb 抗體進(jìn)行免疫染色對(duì)其進(jìn)行了檢查。

（2） 免疫染色結(jié)果

比較 HE 染色和抗 Hb 抗體免疫染色，將與血管中的紅細(xì)胞染色程度相同的染色記為 Hb 抗體陽(yáng)性，將其他染色記為 Hb 抗體陰性 （圖 4）。

▼圖 4：HE 染色和抗 Hb 抗體免疫染色的比較。與血管中的紅細(xì)胞染色相似的那些被稱為 Hb 抗體陽(yáng)性，其他被稱為 Hb 抗體陰性。SCC：鱗狀細(xì)胞癌。

圖 5 展示了 IVBC 明顯呈陽(yáng)性的病變的 Hb抗體的熒光多重染色圖像。在認(rèn)為是癌細(xì)胞的區(qū)域中，觀察到顯示 Hb 抗體陽(yáng)性的染色 （黃色），在病灶的其他區(qū)域也證實(shí)了類似的染色 （圖 5b）。

▼圖 5：HE 染色 （a） 和熒光多重染色圖像 （b） 的比較。癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)顯示與血管中 Hb 相似的染色。

用抗 Hb 抗體進(jìn)行免疫染色的結(jié)果證實(shí)，不僅血管中的紅細(xì)胞包括血管本身，連其之外的癌細(xì)胞都被染色。這表明鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞中可能存在某種形式的 Hb 或類似 Hb 的物質(zhì)。

?3. 研究Ⅲ：

▍癌變和非癌變區(qū)域中 Hb mRNA 的表達(dá)

（1） 癌細(xì)胞中存在 Hb

如果 Hb 存在于癌細(xì)胞中，則它可以在細(xì)胞內(nèi)部合成或從外部吸收。我們對(duì)癌細(xì)胞中是否存在 Hb 合成進(jìn)行了免疫組織化學(xué)研究。

（2）mRNA 表達(dá)

通過(guò) RT-PCR 和 ISH 檢測(cè)與癌組織和周圍非癌組織中球蛋白 （Hbβ） 合成相關(guān)的 mRNA表達(dá)。如圖 6 所示，RT-PCR 在癌細(xì)胞中的表達(dá)明顯高于在非癌組織中的表達(dá)。在 ISH 中，在癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)了 mRNA（圖 7a），并且在非癌細(xì)胞中幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)表達(dá) （圖 7b）。這些結(jié)果表明癌細(xì)胞可能正在產(chǎn)生 Hb 或類似 Hb 的物質(zhì)。

▼圖 6：癌性和非癌性活檢組織中 Hbβ mRNA 的RT-PCR。Hbβ mRNA 在癌組織中顯著升高。

▼圖 7：Hbβ ISH 熒光多重染色圖像。在 4 個(gè) IVBC 陽(yáng)性和 1 個(gè)陰性病例中，進(jìn)行了 ISH 定位 mRNA通過(guò)檢查在癌組織 （a） 的血管外癌細(xì)胞，觀察到 Hbβ mRNA 的表達(dá)，但在非癌組織部位幾乎沒(méi)有觀察到表達(dá) （b）。綠色 ：Hbβ；藍(lán)色 ：細(xì)胞核。

【討論】

由于包括諸如 NBI 和 FICE［flexble spectrial image］之類的圖像增強(qiáng)系統(tǒng)在內(nèi)鏡設(shè)備的進(jìn)步，診斷咽部食管鱗狀細(xì)胞區(qū)域早期癌癥的能力得到了顯著提高。但是，只有淡淡的發(fā)紅才能正確判別早期的病變和炎癥性的變化，這對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生來(lái)講也很困難。

在 NBI 觀察過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了褐色 BA，并進(jìn)行了詳細(xì)觀察以區(qū)分癌癥和非癌癥。作者報(bào)告，BA 中背景上皮的顏色與褐色 （IVBC 陽(yáng)性） 和癌癥的顏色變化之間存在顯著相關(guān)性，但顏色變化的原因尚不清楚。Kanzaki 等報(bào)告了 IVBC 的存在與病理學(xué)發(fā)現(xiàn)之間的關(guān)系，以及由于癌細(xì)胞的增殖而導(dǎo)致的角質(zhì)層增厚和上皮變薄之間的關(guān)系。

在這項(xiàng)研究中，我們認(rèn)為 NBI 是一種強(qiáng)調(diào)并觀察 Hb 含量差異的圖像增強(qiáng)技術(shù)，并考慮了Hb 可能存在于血管之外的可能性。免疫組織化學(xué)研究表明，Hb 或類似物質(zhì)存在于細(xì)胞質(zhì)而不是癌細(xì)胞核中，并且它們更有可能是在癌細(xì)胞中產(chǎn)生的。

此外，在同一病變中可以看到 IVBC 對(duì)比（圖 8）。深層浸潤(rùn)部分 （T1a-MM） 和淺層均勻部分 （T1a-LPM） 之間的抗 Hb 抗體染色存在差異 （圖 8）。從 RT-PCR 的結(jié)果來(lái)看，非癌性部分的 mRNA 量幾乎是恒定的，但癌性部分之間的差異很大，即使在同一病變中，細(xì)胞特性也存在差異，這可能與 IVBC 的強(qiáng)度有關(guān)。這些被認(rèn)為是支持 Hb 和 IVBC 之間關(guān)系的結(jié)果。

▼圖 8： 同一病變中 NBI 圖像和抗 Hb 抗體免疫染色的比較。即使在同一病變內(nèi)，IVBC 的強(qiáng)度也存在差異。

有報(bào)道指出 Hb 可以在頭頸部區(qū)域的鱗狀細(xì)胞癌中表現(xiàn)，還有報(bào)道稱可以發(fā)現(xiàn) Hbα和 Hbβ在正常神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一部分中表現(xiàn)。關(guān)于Hb 存在于癌細(xì)胞中的原因及其意義尚不清楚，尚待進(jìn)一步闡明。

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