三、法、方、藥、護(hù)的邏輯規(guī)范之二

“理”，是辨癥求機(jī)思維解決的問(wèn)題，以五藏陰陽(yáng)等理論為工具，有了“理”的確定性，法、方、藥、護(hù)才具有針對(duì)性。法、方、藥、護(hù)是“隨證治之”解決的問(wèn)題，以中醫(yī)藥理論為工具，從法到方到藥的邏輯規(guī)范，都以“理”為臨床依據(jù)，客觀性體現(xiàn)在于我們處方用藥的寒熱溫涼等，與“理”的寒熱虛實(shí)等判斷相吻合，做到補(bǔ)虛泄實(shí)，實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)互補(bǔ)。法、方、藥、護(hù)是邏輯聯(lián)系的，一環(huán)扣一環(huán)，最后落實(shí)在“藥”這個(gè)環(huán)節(jié)上，通過(guò)醫(yī)生的處方體現(xiàn)出來(lái)。

法、方、藥、護(hù)決策思維的臨床邏輯，同樣反映了中醫(yī)從普遍走向特殊的臨床過(guò)程?！胺ā保且话愕钠毡榈?，相同的“法”，有不同的“方”，相同的“方”，有不同的“藥”。如汗法，是通過(guò)肌表出汗而促使表邪外出的治療法則，普遍適用于外感疾病初起的治療。但令肌表汗出的具體方藥，多種多樣，如辛溫發(fā)汗、辛涼發(fā)汗，益氣補(bǔ)血培汗源發(fā)汗等等。

辛溫發(fā)汗的方藥，普遍適用于外感風(fēng)寒，邪在肌表的病機(jī)；辛涼發(fā)汗的方藥，普遍適用于外感風(fēng)熱，邪在肺衛(wèi)的病機(jī)。隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，同一“法”包含的“方”會(huì)越來(lái)越豐富，可供醫(yī)生的選擇越來(lái)越多。如辛溫發(fā)汗的方藥，經(jīng)過(guò)千百年的臨床實(shí)踐，形成了許許多多行之有效的處方，如桂枝湯、麻黃湯、荊防敗毒散、參蘇飲等等，千差萬(wàn)別的處方，反映了不同時(shí)空條件下、不同生命的疾病本質(zhì)的差異性，但都從屬于辛溫發(fā)汗，是以風(fēng)寒外感初起邪在肌表肺衛(wèi)的病機(jī)為治療目標(biāo)，只是這些不同處方的臨床運(yùn)用，需要在判斷風(fēng)寒外感的程度、病位等等具體的病機(jī)性質(zhì)后運(yùn)用，才具有更大的可靠性。氣虛外感用參蘇飲，風(fēng)寒表實(shí)用麻黃湯，用錯(cuò)了，就會(huì)發(fā)生虛性的證候用泄實(shí)的方藥，實(shí)性證候用補(bǔ)虛的原則性錯(cuò)誤。但不管什么選擇，都必須在“法”的規(guī)范下進(jìn)行，是溫法，你選用清熱的方藥，是清法，你選用熱性的方藥，就會(huì)發(fā)生寒性證候用寒性藥物，熱性證候用熱性藥物的原則性錯(cuò)誤。

有了處方的決策，論治沒(méi)有結(jié)束。在處方選擇的基礎(chǔ)上，還需要根據(jù)實(shí)際的證候病機(jī)，確定具體方藥是否加減，確定哪味藥量大，哪味藥量小。如根據(jù)辛溫發(fā)汗的法則，做出了小青龍湯的“方”的決策，是不是就原方不動(dòng)地照搬呢？不能，需要看就診病人的證候病機(jī)，“若渴，去半夏，加括樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。”等等。作為醫(yī)生的臨床決策，辨證論治的最終環(huán)節(jié)，在“藥”的多少和量的決策上，需要臨床確定，不管青紅皂白，機(jī)械地照搬過(guò)去的處方，就會(huì)加大論治的偏倚性。

四、治則對(duì)治法的規(guī)范之一

理、法、方、藥、護(hù)的臨床邏輯規(guī)范，是中醫(yī)思維的規(guī)范，不是感官的規(guī)范，是任何中醫(yī)從理論一般走向臨床個(gè)別必須遵循的原則。在這樣的原則規(guī)定下，醫(yī)生合邏輯地運(yùn)用中醫(yī)藥理論，客觀地分析就診病人的病機(jī)性質(zhì)，恰當(dāng)?shù)刈鞒稣撝螞Q策，就具有生命的客觀真實(shí)性。

“法”是確定處方用藥的原則和規(guī)范，沒(méi)有“法”的確立，就沒(méi)有處方用藥。

“法”有治則和治法。焦樹(shù)德《從病例談辨證論治》P53：“嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，治則與治法是不同的。……治則指治病的總規(guī)則……治法指具體的治療方法……治法又是治則的具體體現(xiàn)?！敝蝿t是理論的，具有規(guī)范性，是臨床必須服從的原則，治法是治則從理論走向臨床的具體化，具有靈活性，是醫(yī)生根據(jù)辨癥求機(jī)的結(jié)論，作出的決策。如祛邪和扶正兩大論治原則，理論規(guī)定邪實(shí)祛邪，正虛扶正，無(wú)論哪個(gè)醫(yī)生都必須遵循，如果邪實(shí)反補(bǔ)，正虛反攻，就違背了論治規(guī)范。但祛邪和扶正的具體治法，不僅在理論上是種多樣的，可能只是祛邪、單純扶正，也可能相互配合各有主次；可能是發(fā)汗祛邪，而只用辛溫、辛涼；也可能是通利祛邪，而只用寒通、熱通；也可能扶正祛邪兼施。而且將理論的方法落實(shí)到臨床，需要具體情況具體對(duì)待，用大承氣湯、麻黃湯，還是新加黃龍湯、人參敗毒散，就看臨床醫(yī)生辨癥求機(jī)的證候病機(jī)判斷了。

汗吐下和溫清消補(bǔ)的八法，從某種意義上講，應(yīng)當(dāng)屬于治則的范疇，其病機(jī)對(duì)應(yīng)具有理論規(guī)范性，是確定不變的。如汗是對(duì)逐邪從肌表外出一類方法的歸納，吐是對(duì)逐邪上越外出的一類方法的歸納，下是對(duì)逐邪從大小便外出一類方法的歸納，和是對(duì)調(diào)和“陰陽(yáng)神氣”生命機(jī)制一類方法的歸納，溫是對(duì)溫?zé)犰詈活惙椒ǖ臍w納，清是對(duì)寒涼清熱一類方法的歸類，補(bǔ)是對(duì)扶正補(bǔ)益一類方法的歸納，臨床不能搞錯(cuò)了，錯(cuò)了就要發(fā)生問(wèn)題。

八法實(shí)際上是治則的分類，八法的治則，與治法和方劑的關(guān)系，可能單純，如麻黃湯、荊防敗毒散之辛溫發(fā)汗，也可能多樣，如麻黃杏仁甘草石膏湯、小青龍加石膏湯之溫清并用。因?yàn)樽C候病機(jī)具有因人而異、因時(shí)而異、因地而異，甚至因治而異的可能性，表里寒熱虛實(shí)的病機(jī)性質(zhì)不單純，“合病”“并病”錯(cuò)綜復(fù)雜，八法的實(shí)際運(yùn)用也不是單純的，有溫清汗下同用，如桂枝加大黃湯，有汗消溫補(bǔ)同用，如五積散，多種多樣不勝枚舉。中醫(yī)的臨床處方，絕不能像藥理對(duì)應(yīng)病理那樣，將書面規(guī)范直接照搬臨床，如動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病用阿司匹林片、復(fù)方丹參片。