王小云 廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。國(guó)醫(yī)大師路志正教授學(xué)術(shù)傳承人，國(guó)家首批中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才岐黃學(xué)者，國(guó)家第五批名老中醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)導(dǎo)師，廣東省中醫(yī)院婦科學(xué)術(shù)帶頭人。中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)中藥協(xié)會(huì)女性生殖健康專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)腹針專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)主任委員。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。

【基本資料】

劉某某，女性，時(shí)年48歲，2012年1月16日初診。

發(fā)病過(guò)程：患者情緒焦慮、乏力欲暈、寐差半月。患者身居要職，常年工作繁忙，半月前出現(xiàn)情緒焦慮，極度乏力欲暈倒，在外院行全身系統(tǒng)檢查，未見明顯器質(zhì)性變，最終診斷為更年期綜合征，焦慮癥。予健脾益氣及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等治療后卻見乏力日益加重(入院時(shí)尚能自行行走，出院時(shí)需輪椅代步)而轉(zhuǎn)入本院。近半年月經(jīng)欠規(guī)則，周期20～40天不等，末次月經(jīng)：2011年12月20日，量偏多，血塊多，5天干凈。

【首診證候】

刻診：患者癥見焦慮、乏力，站立行走均需人攙扶，或輪椅，胸口滿悶，頸肩僵硬不適，失眠，無(wú)眩暈、心悸、腰酸等不適，無(wú)氣促呼吸困難，二便正常。交談中可明顯感覺其精神壓力較大，一談起工作則煩躁不已，血壓118/81mmHg。舌暗紅、苔黃微膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室性激素檢查：促卵泡素：(FSH)72.25mIU/mL，黃體生成素：(LH)15.74mIU/mL，雌二醇：(E2)21.95pg/mL。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥（焦慮癥）。

證屬：肺氣壅滯，肝氣郁滯，夾濕夾瘀。

治法：宣肺疏肝，調(diào)和氣血，祛濕化瘀。

處方：

前胡、郁金各10克，豬苓15克，葛根30克，赤芍25克。藥煮時(shí)間約15～20min，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服。

【隨診過(guò)程】

翌日查房：2012年1月17日

患者服2劑后即覺乏力等癥狀較前好轉(zhuǎn)，可自行行走，不需家人攙扶，情緒頓覺舒暢不少，當(dāng)晚睡眠好(此間無(wú)其他輔助治療)，舌暗、苔白膩，脈略弦，較前柔和，尺脈稍弱。效不更方，守方再服1劑。

第3天查房：患者僅少許乏力，只覺周身經(jīng)脈舒暢感，無(wú)心悸，睡眠好，但舌暗偏淡、苔白稍膩，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)。治以行氣疏肝、柔肝健脾調(diào)養(yǎng)。

處方：白前、香附、川芎各10克，五爪龍、白芍各30克，山茱萸、牡丹皮各15克，白術(shù)20克。每天1劑，水煎服。半月后患者恢復(fù)如常，鞏固調(diào)治1月后出院。

隨訪：電話隨訪至2021年4月，患者病情治愈后9年，無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)，生活工作能力恢復(fù)如常，思維敏捷。

【按語(yǔ)】

辨證思路：王小云教授認(rèn)為，本例患者表現(xiàn)為極度乏力、需人攙扶等一派虛弱之象，外院以“虛則補(bǔ)之”卻不起效，實(shí)則“氣虛”乃假象，再看患者目前情緒焦慮，乏力而無(wú)頭暈感，心悸又無(wú)心電圖明顯異常，舌暗紅、苔黃微膩，脈弦滑，實(shí)為一派實(shí)證之象，故其乃“因?qū)嵵绿摗敝??；颊呶痪右殻L(zhǎng)期處于巨大壓力之下，肺失宣降，肝失疏泄，氣行不暢，而致氣機(jī)郁滯；氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。同時(shí)，患者因長(zhǎng)期勞累耗傷后天脾胃，脾虛運(yùn)化失職，濕困脾土?？傊?，患者因氣滯、血瘀、痰濕三者合而致病。其根本之源為氣機(jī)不暢，加之血瘀、痰濕阻滯，以致清氣不能上揚(yáng)，清陽(yáng)不能灌溉四肢經(jīng)脈，而見以上諸癥?？梢姳孀C之要，一步之差，則易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。既為氣滯、血瘀、痰濕，則理應(yīng)治以行氣化瘀，祛痰除濕。

治療經(jīng)驗(yàn)：王小云教授指出，治病求本，患者既為氣機(jī)阻滯這一根本之源，則從行氣入手，而行氣。根據(jù)古人經(jīng)典所云，從肺入手，加之患者表現(xiàn)自覺心悸不適的主要部位為上胸部，該部位為肺經(jīng)所過(guò)之處，為肺經(jīng)不足之征。故予前胡、郁金為君，前胡入肺，宣肺降氣化痰；郁金入肝，行氣化瘀，共奏調(diào)和氣血之功；患者病在氣分，故予葛根行氣分以舒筋活絡(luò)，使氣機(jī)條達(dá)；加用豬苓、赤芍祛濕化瘀以祛邪。至于藥量，因前胡、郁金走氣分，故用量宜輕；葛根質(zhì)地較重、赤芍走血分，故兩藥量大。俟氣機(jī)改善后，考慮到肝主疏泄、主筋，與全身肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān)，患者筋脈不舒，故治療需適當(dāng)柔肝養(yǎng)肝以舒筋，故加山茱萸、白芍柔肝養(yǎng)肝；香附、川芎行肝氣；加入牡丹皮一則加強(qiáng)化瘀之力，二則以防香附、川芎溫燥太過(guò)。另患者舌質(zhì)偏淡，加白術(shù)、五爪龍健脾以防肝木乘脾。全方共奏行氣疏肝、柔肝健脾之效。

臨證體會(huì)：更年期婦女由于陰陽(yáng)偏盛偏衰，氣機(jī)失衡，導(dǎo)致生理功能紊亂，發(fā)為更年期綜合征等，常因其癥狀繁多，虛實(shí)夾雜，治療較難。而更年期郁證又常以患者的情志異常為主，易受周圍環(huán)境影響，癥狀反復(fù)，治療尤為棘手。廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師王小云教授從事中醫(yī)婦科學(xué)研究近30年，其熟讀經(jīng)典，承古而不泥古，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療女性更年期疑難病癥，尤其以宣肺疏肝法治療更年期郁證更獨(dú)具特色，療效突出。王教授認(rèn)為，更年期郁證的患者在臨床上主要表現(xiàn)為肺金不足、肺失宣降、肝氣郁滯；肺氣壅結(jié)、肺失宣降、肝氣偏旺兩種證型。因氣機(jī)不暢，氣滯、血瘀、痰阻等，故臨證時(shí)尚可見夾痰、夾瘀之象，需詳辨而論治?！?/p>

鄭重申明：

由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。