前言

兒童青少年肥胖已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，隨之而來的是兒童青少年２ 型糖尿病（T2DM）發(fā)病率的急劇上升 。據(jù)2015年國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道，全球糖尿病總數(shù)及經(jīng)濟(jì)支出逐年攀升，發(fā)展中國家尤甚，而中國上升速度則位居全球第一。

兒童青少年２ 型糖尿病既不同于成人２ 型糖尿病，也不同于兒童青少年１ 型糖尿?。═1DM），有其特征：胰島β細(xì)胞功能快速衰竭，快速出現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)展迅速。由于兒童青少年肥胖日益增多，臨床表現(xiàn)的重疊，區(qū)分１ 型糖尿病或２ 型糖尿病變得越來越困難，同時全國各地兒童青少年２ 型糖尿病的發(fā)病特征、診療經(jīng)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)各有不同，兒童青少年２ 型糖尿病診治、管理面臨眾多挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步規(guī)范中國兒童青少年２ 型糖尿病的診斷、分型，治療、隨訪，并發(fā)癥和合并癥的評估及治療，由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組組織專家討論，并參考國內(nèi)外的最新指南，包括美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南，美國兒科協(xié)會（American Academy of Pediatrics）指南，國際兒童青少年糖尿病協(xié)會（International Society For Pediatric and Adolescent Diabetes）指南，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會（American Association of Clinical Endocrinologist）指南，加拿大糖尿病協(xié)會（Canadian Diabetes Association）指南，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會指南等，同時結(jié)合國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究成果，制訂如下共識。

2 型糖尿病定義和診斷

2 型糖尿病是由于胰島素抵抗，引起胰島素分泌相對不足導(dǎo)致血糖升高，往往合并其他代謝異常 ，由于后期β細(xì)胞功能衰竭，最終也可導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足。除了高血糖外，還可表現(xiàn)出脂代謝異常，高血壓，多囊卵巢綜合征(PCOS)，脂肪肝等。2型糖尿病的胰島素分泌隨著疾病狀態(tài)和病程的不同差異較大，可以是糖負(fù)荷高峰延遲，也可以是處于完全的低分泌狀態(tài)。有癥狀的成年患者在診斷時胰島素分泌量已經(jīng)縮減50%左右，而青少年患者胰島素分泌功能的喪失可能更為迅速 。

2型糖尿病的診斷分2步。首先確定是否符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后再分型。

第一步：糖尿病的診斷。

糖尿病的診斷基于癥狀和血漿葡萄糖檢測。目前我們?nèi)匀灰罁?jù)美國糖尿病協(xié)會和國際兒童青少年糖尿病協(xié)會共同制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合該標(biāo)準(zhǔn)以下4條中的1 條即可診斷糖尿病。

（１）空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），

（２）糖耐量試驗(yàn)（用1.75g/kg 無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷，最大不超過75g）2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），

（３）有糖尿病的三多一少癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L （200mg/dl），

（４）糖化血紅蛋白(HbA1c)＞6.5％。

必須注意：作為診斷的HbA1c檢測應(yīng)該采用美國HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（NGSP）或糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）認(rèn)證的方法進(jìn)行。后者使用的高壓液相離子層析法（HPLC）是國際公認(rèn)的金標(biāo)法。單純以HbA1c診斷的人群和以空腹血糖或糖耐量診斷的人群并不完全重疊 ，在兒童中應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)也仍有爭議，因此，單獨(dú)以HbA1c診斷仍需慎重。以上任何一種檢測方法，如果沒有糖尿病典型癥狀，必須于次日再加以復(fù)查才能確診。此外，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病癥狀，也不能以此血糖值診斷，應(yīng)在應(yīng)激消除后復(fù)查?？崭寡鞘軗p和糖耐量受損為糖尿病前期。糖尿病診斷路徑見圖１。

圖1 兒童青少年糖尿病的診斷路徑圖

第二步：糖尿病分型。

兒童糖尿病中1型糖尿病占89.6%，２型糖尿病僅占7.4％，因此，兒童在糖尿病分型時，首先考慮為1型糖尿病，有如下線索者提示為２ 型糖尿病：明確的2 型糖尿病家族史、肥胖、起病緩慢、癥狀不明顯、發(fā)病年齡較大、無需使用胰島素治療，或存在和胰島素抵抗相關(guān)的表現(xiàn)，如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS等。1型糖尿病和2型糖尿病間的鑒別可參考表1。

在應(yīng)用表1指標(biāo)時要注意，臨床上1型糖尿病和2型糖尿病有時仍然較難鑒別，究其原因包括：

（１）肥胖多為2型糖尿病的特點(diǎn)，但兒童肥胖發(fā)病率增加，導(dǎo)致新診斷的1 型糖尿病也有30％合并肥胖 。

（２）2型糖尿病診斷時如在急性期，不少也可合并代謝紊亂包括酮癥或酮癥酸中毒。

（３）在一些地區(qū)和人群中，糖尿病發(fā)病率可高達(dá)15％，導(dǎo)致陽性家族史常見。

（４）胰島素及C肽釋放試驗(yàn)的局限性。由于各種原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰島素和C肽水平可有部分重疊。如蜜月期時，１ 型糖尿病的C肽水平可處于正常范圍之內(nèi)，而急性高血糖時，由于高血糖對胰島細(xì)胞的毒性作用，也可導(dǎo)致2型糖尿病的C肽水平相對較低，如果臨床病情穩(wěn)定后數(shù)月C肽水平仍然低下，則傾向于診斷1型糖尿病。

（５）自身抗體檢測的不足。自身抗體是區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病較為準(zhǔn)確的方法，但由于檢測方法不一，不同人群抗體譜不一，不能檢測到所有參與自身免疫的抗體等因素，使其臨床價(jià)值受限。同時亞洲人群１ 型糖尿病患兒抗體陽性率往往比較低，所以自身抗體陰性不能排除胰腺自身免疫的存在。另一方面，即使是很典型的２ 型糖尿病，也有可能存在胰島細(xì)胞的自身免疫，在美國和歐洲國家，臨床診斷為２ 型糖尿病的患者，也可有15％～40％出現(xiàn)自身抗體陽性 。因此，對于臨床診斷為２ 型糖尿病的所有患兒，也應(yīng)考慮糖尿病自身抗體檢測?？贵w陽性的患兒或合并有Graves病，重癥肌無力等自身免疫性疾病者，相對來說更支持1型糖尿病，同時或考慮是否存在自身免疫性多腺體病。

隨著基因檢測技術(shù)的提高，單基因糖尿病的診斷率日益增加。典型的單基因糖尿病有：青少年發(fā)病的成年型糖尿?。∕ODY），線粒體基因突變糖尿?。∕aternally inherited diabetes and deafness，母系遺傳的線粒體基因突變伴有多系統(tǒng)的異常），新生兒糖尿?。∟eonatal diabetes mellitus），A型胰島素抵抗綜合征等等。基因檢測有助于明確診斷。所有6月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測。兒童或青年期診斷者，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），則應(yīng)考慮MODY基因檢測。如青少年無肥胖而出現(xiàn)嚴(yán)重胰島素抵抗，要考慮胰島素受體基因檢測。

值得注意的是，部分患兒剛開始診斷時可能難以明確分型，此時要引導(dǎo)家長和患兒把重點(diǎn)放在控制血糖上，暫時不要對分型過于焦慮，而后可通過治療反應(yīng)和追蹤觀察重新評估分型。

2型糖尿病的治療

一、治療目的

1. 保持血糖在目標(biāo)范圍。

2. 保證患兒正常生長發(fā)育。

3. 預(yù)防及控制各種合并癥。

二、治療策略

1. 生活方式的干預(yù)：

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的首要治療手段，要注重全家的參與，同時還應(yīng)包括營養(yǎng)師，心理醫(yī)生，社會工作者和運(yùn)動生理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科教育和管理。有效的自我管理教育和自我管理支持是近年來糖尿病教育的重點(diǎn)，可以延緩和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。包括參與各種培訓(xùn)計(jì)劃，心理咨詢等，應(yīng)作為評估、監(jiān)測和治療的一部分?；純簩膊〉膽B(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感／情緒狀態(tài)、與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會和情感方面）以及精神病史等均與糖尿病預(yù)后密切相關(guān)。對于糖尿病前期和高?；純海鼞?yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)以有效降低發(fā)病率。

2. 飲食療法：

糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）以達(dá)到治療目標(biāo)。MNT包括對患者進(jìn)行個體化營養(yǎng)評估診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，以便在保證兒童青少年正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。MNT最好能由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)，制定個體化能量平衡計(jì)劃。

據(jù)美國兒科協(xié)會2型糖尿病的指南，6～12歲兒童每日熱量需控制在3765.6~5020.8 kJ（900～1200 Kcal） 為宜，13～18歲則需要每日5020.8 kJ （1200 Kcal）以上。目前糖尿病患者并沒有一個完全相同、理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量比例；所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個體化評估。許多飲食方式利于管理２ 型糖尿病和糖尿病前期，包括地中海飲食、高血壓控制飲食（dietary approaches to stop hypertension）和素食。

血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵仍然是監(jiān)測碳水化合物的攝入量。推薦每日碳水化合物供能比45％～60％，如碳水化合物的來源為低血糖生成指數(shù)（GI）食物，其供能比可達(dá)60％。建議碳水化合物來自于低GI，富含膳食纖維的食物，如全麥（全谷）粉、蕎麥、粉絲、黑米、粟米等，以及蔬菜、水果、豆類和奶制品。整體應(yīng)符合中國居民膳食推薦攝入量，應(yīng)避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖食物。同時，很多研究引入血糖負(fù)荷（GL）這一指標(biāo)。GL是食物GI與其碳水化合物含量的乘積，克服了單純使用血糖指數(shù)或碳水化合物含量評估的不足。研究表明高GL飲食明顯增加了２ 型糖尿病的發(fā)病率 ，同時肥胖成人中，GL與HbA1c呈正相關(guān)。

膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25％～30％為宜。同時應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10％。富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和降低心血管危險(xiǎn)因素有益，推薦富含長鏈ω-3脂肪酸的食物（如富含脂肪的魚類、堅(jiān)果、種子），但目前證據(jù)并不支持補(bǔ)充ω-3制劑。

腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15％～20％。植物來源蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長期食用。乳清蛋白有助胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內(nèi)減輕體重。2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以低血糖時不應(yīng)用含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物。膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強(qiáng)胰島素敏感性。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量為10～14g/4184 kJ（1000Kcal）。糖尿病患者如無維生素缺乏，常規(guī)大量補(bǔ)充維生素并無益處，因此不作推薦 。

３. 運(yùn)動：

運(yùn)動也是一個重要治療手段。要注意調(diào)動兒童的興趣和積極性，循序漸進(jìn)，更要長期堅(jiān)持。需注意若有心肺功能異?；驀?yán)重高血壓者或嚴(yán)重高血糖代謝不穩(wěn)定者需根據(jù)病情在專家指導(dǎo)下運(yùn)動，或避免劇烈運(yùn)動。

運(yùn)動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅(jiān)持的有氧運(yùn)動項(xiàng)目，也可采用力量運(yùn)動和柔韌性訓(xùn)練相互結(jié)合。有氧運(yùn)動如快走、慢跑、上下樓梯、跳繩、打球、游泳、騎自行車、登山等。力量運(yùn)動可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進(jìn)行；柔韌性訓(xùn)練包括各種伸展性活動。

運(yùn)動強(qiáng)度：可以用脈搏來衡量。有氧運(yùn)動時脈搏應(yīng)達(dá)到最大心率的60％ ～75％，可參照公式：脈搏＝（220－年齡） ×（60％～75％）。

運(yùn)動時間：堅(jiān)持每天鍛煉至少30 min，最好達(dá)到每天60min 的中等強(qiáng)度運(yùn)動。每周至少完成中等強(qiáng)度運(yùn)動5d 才可起到控制體重的作用。

４. 藥物治療：

盡管成人2型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在兒童青少年，世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胍和胰島素應(yīng)用。

（１）二甲雙胍。

指征：如果患兒代謝尚穩(wěn)定（HbA1c＜9％及隨機(jī)血糖＜13.9mmol/L 且無癥狀），應(yīng)以二甲雙胍開始治療。

劑量：初始劑量500 mg/d，×7d，接下的3～4 周內(nèi)每周增加500 mg/d，最大不超過2000 mg/d。

療效：現(xiàn)認(rèn)為長期應(yīng)用二甲雙胍后，HbA1c可有1％～2％的降低，也可一定程度上降低體重。但TODAY （treatment options for type 2 diabetes in adolescents and youth）研究表明，僅一半的2 型糖尿病患兒通過二甲雙胍單藥治療達(dá)到持久血糖控制，且其有效性可持續(xù)＜18個月 。

注意事項(xiàng)：二甲雙胍單用基本無低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)也極低?？捎形改c道副作用，包括一過性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴(yán)重可暫時停藥，采用緩釋制劑也可減少胃腸道反應(yīng)。但在肝腎功能不全，如肝酶升高3倍以上，嚴(yán)重感染，重大手術(shù)，或放射檢查使用碘化造影劑時禁用。此外長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的患者，尤其伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測維生素B12的水平 。

（２）胰島素。

胰島素可快速改善代謝異常并能保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。用于隨機(jī)血糖＞13.9 mmol/L和（或）HbA1c＞9％，糖尿病酮癥酸中毒或代謝不穩(wěn)定的患兒。

劑量：1天1 次中性魚精蛋白鋅胰島素或基礎(chǔ)胰島素（0.25～0.5U/kg 起）往往已能有效控制代謝異常。如果患兒代謝不穩(wěn)定但無酸中毒，可聯(lián)用二甲雙胍。如果二甲雙胍和基礎(chǔ)量胰島素（最高至1.2Ｕ/Kg）聯(lián)用仍不能達(dá)到目標(biāo)，需要逐漸加用餐前胰島素，直到血糖正常。病情穩(wěn)定后胰島素每次減量30％ ～50％，過渡到單用二甲雙胍，過渡期往往需要2～6周。

療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，90％的青少年2型糖尿病患兒在起始治療時單用二甲雙胍即可控制病情。

注意事項(xiàng)：如果經(jīng)過以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮2型糖尿病的診斷或者加強(qiáng)生活方式的改變。胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)患者最終仍需要胰島素治療。除此以外，其他藥物包括DPP-4抑制劑，GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未被FDA批準(zhǔn)用于兒童，暫時不推薦應(yīng)用。

５. 血糖監(jiān)測及控制目標(biāo)：

2 型糖尿病自身血糖監(jiān)測頻次對血糖控制的影響雖弱于１ 型糖尿病，但是仍不可缺少。自身血糖監(jiān)測的頻次應(yīng)基于血糖控制情況和自身?xiàng)l件個體化，血糖控制理想時，１ 周數(shù)次餐前餐后血糖測量即可，而控制不理想時，應(yīng)增加測量頻次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。如果使用胰島素，一定要注意無癥狀低血糖的檢測。糖化血紅蛋白一般每３ 個月測１ 次，如未達(dá)標(biāo)則需要強(qiáng)化治療。美國糖尿病協(xié)會建議對于所有兒童糖尿病患者，推薦HbA1c目標(biāo)＜7.5％ 。

６. 代謝手術(shù)：

兒童患者代謝手術(shù)的研究相對有限。根據(jù)國際兒科內(nèi)分泌手術(shù)協(xié)會（International Pediatric Endosurgery Group）指南，對于接近成人身高的青少年，體質(zhì)指數(shù)（BMI)＞40 kg/m2 或BMI＞35kg/m2 并有嚴(yán)重并發(fā)癥者方考慮手術(shù)干預(yù)。一項(xiàng)針對嚴(yán)重肥胖青少年的代謝手術(shù)指南指出，代謝手術(shù)應(yīng)在發(fā)育階段Tanner 4～5期，接近成人身高，男孩＞15歲， 女孩＞13歲方可進(jìn)行。新西蘭一項(xiàng)研究報(bào)告，18歲以下肥胖青少年兩種術(shù)式的代謝手術(shù)后，BMI分別降低11.6kg/m2 和16.6kg/m2 。美國5家兒童中心聯(lián)合研究（Teen-LABS study）表明，242例平均BMI為53kg/m2的2型糖尿病患兒手術(shù)后，95％2型糖尿病及合并癥病情都有好轉(zhuǎn)，同時也能更快達(dá)到HbA1c控制目標(biāo)。傳統(tǒng)的Roux-en-Y 胃旁路術(shù)安全性較差，胃束帶和袖管胃切除術(shù)等較新的手術(shù)較為安全，但對兒童患者，還是不推薦常規(guī)應(yīng)用。代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院進(jìn)行，手術(shù)后仍要堅(jiān)持生活方式的干預(yù)。

2 型糖尿病并發(fā)癥和合并癥的評估與治療

與1型糖尿病不同，2 型糖尿病一經(jīng)診斷，就要進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的評估。

一、常見并發(fā)癥

１.腎?。?/strong>

白蛋白尿是評估糖尿病腎病的重要指標(biāo)。TODAY研究發(fā)現(xiàn)在633例平均病程7個月的2型糖尿病青少年患者中，6.3％存在微量白蛋白尿，而到病程36個月時， 這一比例上升到16.6％。尿白蛋白／肌酐比值在診斷之初檢測后，每年應(yīng)檢測1次。糖尿病病程超過5年的患兒，應(yīng)考慮至少每年篩查尿白蛋白，取隨機(jī)尿樣檢測白蛋白／肌酐比值。微量白蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)為白蛋白／肌酐比值≥30mg/g，但＜300mg/g。當(dāng)3次尿標(biāo)本至少2次白蛋白／肌酐比值升高（ ＞30mg/g），應(yīng)該考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 治療，并逐漸加量直到比值正常。通過更好地控制血糖和血壓，爭取尿蛋白在6個月內(nèi)達(dá)標(biāo)。

２. 高血壓：

高血壓的定義為平均收縮壓或舒張壓大于同年齡、性別和身高血壓值的第95百分位數(shù)［若第95百分位數(shù)高于130／80mmHg（17.3／10.6 kPa，1 mmHg＝0.133 kPa）， 則標(biāo)準(zhǔn)為＞130/80 mmHg（17.3／10.6 kPa）］。高血壓應(yīng)該非同日復(fù)測3次血壓證實(shí)。如為90～95百分位數(shù)則為正常高限血壓。TODAY研究發(fā)現(xiàn)，在633例平均病程7個月的2型糖尿病青少年患者中13.6％ 存在高血壓，當(dāng)隨訪至3.9年時，這一比例上升到33.8％。高血壓的起始治療包括減輕體重，低鹽飲食，加強(qiáng)鍛煉。如果6個月后血壓仍大于第95百分位數(shù)，應(yīng)開始使用ACEI，漸加量至血壓小于第90百分位數(shù)，控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)＜130/80 mmHg（17.3/10.6 kPa），或低于同年齡、性別、身高組血壓的第90百分位數(shù)。如果因不良反應(yīng)而不能耐受ACEI，可使用血管緊張素受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑及利尿劑。如果單藥應(yīng)用不能維持血壓正常，可能需要聯(lián)合用藥。

３. 脂代謝異常：

TODAY研究發(fā)現(xiàn)診斷數(shù)月后的2 型糖尿病青少年患者中， 79.8％存在低高密度脂蛋白血癥，10.2％存在高甘油三酯血癥。所有大于2歲的兒童在診斷糖尿病后，如有高膽固醇血癥家族史、家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件或家族史不明，應(yīng)考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。如果無上述家族史，應(yīng)在青春期（≥10 歲）開始首次血脂篩查。脂代謝異常診斷后，一般每年復(fù)查1次。

糖尿病患者血脂目標(biāo)水平為低密度脂蛋白＜2.6 mmol/L（100 mg/dl ），高密度脂蛋白＞0.91 mmol/L（35 mg/dl ），甘油三酯＜1.7 mmol/L （150 mg/dl ）。如果LDL 水平過高，應(yīng)盡可能控制血糖并進(jìn)行飲食控制（飲食膽固醇＜200 mg/d，飽和脂肪占總熱卡＜7％， 脂肪占總熱卡＜30％），6個月內(nèi)進(jìn)行空腹血脂復(fù)查。10歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，低密度脂蛋白＞4.1 mmol/L（160 mg/dl ），或＞3.4 mmol/L （130 mg/dl ）伴1個或多個心血管病危險(xiǎn)因素時可加用他汀類藥物，理想狀態(tài)應(yīng)低于2.6 mmol/L（100 mg/dl）。甘油三酯：如空腹＞4.5 mmol/L（400 mg/dl ）或非空腹＞11.3 mmol/L（1000 mg/dl ） 即可開始藥物治療，以達(dá)到空腹＜4.5 mmol/L （400 mg/dl ）的目標(biāo)。苯氧芳酸類為治療高甘油三酯血癥的首選藥物，目前顯示是安全有效的，但對兒童患者仍需謹(jǐn)慎使用。

４. 視網(wǎng)膜病變：

兒童青春期開始或≥10 歲，一旦糖尿病病程3～5年，應(yīng)該考慮進(jìn)行首次擴(kuò)瞳后綜合性眼科檢查。此后，推薦每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。雖然視網(wǎng)膜照片可以作為視網(wǎng)膜病變的一個篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。隨訪頻次應(yīng)該在進(jìn)行一次全面的眼科檢查后，由眼科專家推薦。

５. 神經(jīng)病變：

2型糖尿病確診時應(yīng)該篩查遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，可使用簡單的臨床檢查手段進(jìn)行篩查，以后至少每年篩查1次。如果臨床特征典型，一般不需要進(jìn)行電生理學(xué)檢查或轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科專家。嚴(yán)格控制糖尿病病情有助于改善神經(jīng)病變，疼痛明顯時可以采用鎮(zhèn)痛劑對癥治療。同時應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征，但由于不影響治療或預(yù)后，一般不需特殊輔助檢查。

６. 非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）：

2型糖尿病患兒25％～50％合并有NAFLD，故糖尿病一經(jīng)診斷即需對此相應(yīng)評估，包括肝臟B超或磁共振肝臟脂肪定量等，以后每年1次。對于有胰島素抵抗的患兒，控制體重及口服二甲雙胍均能降低肝酶，改善NAFLD。護(hù)肝藥雖可用于肝功能損傷，但對于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法還是改善胰島素抵抗。如果在控制體重和糖尿病治療下肝酶仍持續(xù)升高，則需考慮肝臟活檢。

７.PCOS：

目前傾向于認(rèn)為PCOS也是胰島素抵抗綜合征的一部分。2型糖尿病的女孩自診斷起每次隨訪中都應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)史，如果存在原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，多毛及嚴(yán)重痤瘡，需考慮PCOS的存在。PCOS的診斷需基于月經(jīng)稀少或停經(jīng)同時有高雄激素血癥的臨床或生化表現(xiàn)，可以合并或不合并多囊卵巢。控制體重，改善胰島素抵抗，體育鍛煉，口服二甲雙胍均能改善卵巢功能，提高日后生育率。

二、需要注意的情況

還需在患兒初診和隨訪中篩查阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和飲酒情況等。

高危青少年和糖尿病前期的篩查

一般來說，由于成本較高，不需對青少年開展普遍篩查。但在日本和我國臺灣中小學(xué)生開展大樣本尿糖篩查已有多年， 結(jié)果表明其仍有一定效益。目前認(rèn)為在超重并有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素（一級或二級親屬中有2型糖尿病病史，胰島素抵抗相關(guān)臨床狀態(tài)，母親妊娠期糖尿病史）的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查2型糖尿病和糖尿病前期?？墒褂每崭寡恰⑻悄土吭囼?yàn)2ｈ 血糖或HbA1c 篩查糖尿病前期。應(yīng)該通過飲食控制和運(yùn)動降低糖尿病前期的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時每年進(jìn)行檢測。對于糖尿病前期的人群，需同時篩查并治療可改變的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括血脂，血壓的檢測和控制。

從兒科到成人治療的過渡

2型糖尿病青少年過渡到成人期間，醫(yī)療衛(wèi)生人員和家人必須結(jié)合他們的特點(diǎn)，從青少年早中期即開始，至少在過渡前1年做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備。兒科醫(yī)師和成人醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為青少年和剛成年的患者提供支持和相關(guān)的資源。

綜上所述，2型糖尿病的診斷包括糖尿病的診斷和分型。在分型上，糖尿病家族史，自身抗體，胰島素和Ｃ 肽釋放試驗(yàn)等均可幫助診斷。治療首先要改變生活方式，包括飲食，運(yùn)動等。藥物治療包括二甲雙胍和胰島素的單用或聯(lián)用，治療要根據(jù)高血糖的嚴(yán)重程度，有無酮癥和（或）酮癥酸中毒來選擇。不同于1型糖尿病的是，2型糖尿病在診斷伊始就要進(jìn)行并發(fā)癥和合并癥的評估，包括腎病，高血壓，脂代謝異常，視網(wǎng)膜病變，NAFLD，PCOS，神經(jīng)病變，阻塞性睡眠呼吸暫停等。診斷之后要定期復(fù)查血脂，肝酶，尿白蛋白/肌酐比值，監(jiān)測血壓，眼底檢查等。兒童青少年2型糖尿病診治專家共識尚需在我國更多的臨床實(shí)踐中不斷完善，并逐步建立指南。