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［摘要］正常顱壓腦積水是以步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的交通性腦積水。韓景獻(xiàn)認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵是三焦氣化失司，氣血津液升降出入不暢，臨床以三焦針?lè)ǎ小⒅须?、氣海、外關(guān)、血海、足三里）調(diào)理三焦，補(bǔ)虛瀉實(shí)，配合中藥治療。運(yùn)用此法治療一例，取得了良好療效，顯著改善患者認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和尿失禁。 ［關(guān)鍵詞］ 三焦針?lè)ǎ徽ｏB壓腦積水；韓景獻(xiàn)；醫(yī)案 正常顱壓腦積水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是腦室擴(kuò)大但腦脊液壓力正常，以步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁為典型表現(xiàn)的交通性腦積水綜合征。腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，ASAH）后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，8.9%～48%的ASAH患者會(huì)發(fā)生慢性分流依賴(lài)性腦積水。診斷標(biāo)準(zhǔn)：步態(tài)失調(diào)加尿失禁或認(rèn)知障礙二者之一，影像學(xué)CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大而皮層萎縮不明顯，腦脊液壓力正常。筆者有幸跟從天津市名老中醫(yī)韓景獻(xiàn)教授出診，現(xiàn)將韓教授運(yùn)用三焦針?lè)ㄖ委烴PH的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。女，74歲，2014年3月3日就診?；颊?個(gè)月前晨起無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后繼發(fā)腦積水及顱內(nèi)感染，右側(cè)肢體癱瘓，語(yǔ)言不利，予西藥治療2個(gè)月，遺留癥狀有雙下肢行走不穩(wěn)。近1月余，患者逐漸出現(xiàn)站立及行走不能，記憶力嚴(yán)重減退，二便控制較差?？淘\：神志清楚，精神差，表情淡漠，不欲言語(yǔ)，吐字尚清晰，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退明顯，腰膝酸軟，站立及行走不能，二便控制差，口干，納差，寐可，舌黯紅有瘀斑，苔白滑有裂紋，脈沉細(xì)。查體：眼底（-），左上肢肌力Ⅴ級(jí)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅴ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，四肢肌張力正常，右上肢及右下肢腱反射亢進(jìn)，右側(cè)病理征Babinski征（+）。頭顱CT示：雙側(cè)側(cè)腦室顯著擴(kuò)大，Evans指數(shù)（腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比）>0.3。西醫(yī)學(xué)診斷：①左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后；②蛛網(wǎng)膜下腔出血（恢復(fù)期）；③正常顱壓腦積水。中醫(yī)學(xué)診斷：①中風(fēng)；②呆病，證屬肝腎陰虛、痰濁瘀阻證。 以調(diào)理三焦，補(bǔ)虛瀉實(shí)為治療原則，針刺結(jié)合中藥治療。針刺行三焦針?lè)?，主穴：膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)。配穴：風(fēng)池、完骨（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、百會(huì)、四神聰、合谷（雙側(cè)）、腕骨（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、委中（雙側(cè)）。操作：患者仰臥位，用華佗牌0.25 mm×40 mm毫針，局部穴位常規(guī)消毒后，委中行提插瀉法，以下肢抽動(dòng)為宜；膻中針尖向上斜刺0.2～0.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；中脘、氣海、足三里直刺0.5～1.0寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；外關(guān)，直刺0.5～1.0寸，施平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法；血海，直刺1.0～1.5寸，施大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法；腕骨，直刺0.3～0.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；余穴常規(guī)針刺。除委中外各穴施術(shù)30 s，留針25～30 min，每周2次。1個(gè)月為1療程。中藥內(nèi)服地黃散：佩蘭10 g、生地黃10 g、酒制黃精10 g、制何首烏10 g、當(dāng)歸10 g、砂仁6 g、北沙參10 g、枸杞子10 g、麥冬10 g、石菖蒲10 g、制遠(yuǎn)志10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、姜制厚樸10 g。日1劑，水煎服，早晚溫服。1個(gè)月為1療程。分別于治療前、治療2個(gè)療程后、治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪(fǎng)、12個(gè)月隨訪(fǎng)進(jìn)行量表評(píng)測(cè)。治療2個(gè)療程，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，表情自如，注意力較前集中，反應(yīng)較前靈敏，對(duì)答較流暢，聲音稍低，可獨(dú)自站立，攙行數(shù)步，飲食、睡眠良好，二便控制正常。6個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者記憶力改善明顯，可進(jìn)行一般交流，步行700～800 m，進(jìn)食、穿衣、二便自理。12個(gè)月后隨訪(fǎng)，病情穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)。MMSE分別為：9，12，14，14分。Hauser行走指數(shù)分別為：9，7，1，1分。NPH分為原發(fā)性和特發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型，前者可繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、腦外傷等多種顱內(nèi)疾病，主要機(jī)制是病理因素引起腦脊液循環(huán)通路受阻，形成慢性腦積水。側(cè)腦室擴(kuò)大明顯，使大腦前動(dòng)脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉，導(dǎo)致管轄智能、下肢運(yùn)動(dòng)與排尿等功能的額葉和旁中央小葉的血液供應(yīng)障礙，引起相應(yīng)的三聯(lián)征。后者無(wú)明確病因，發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，臨床診斷較難。NPH是為數(shù)不多的、可治療的致癡呆疾病之一。目前西醫(yī)學(xué)常用的治療方法為腦脊液分流手術(shù)，其中以腦室-腹腔分流術(shù)最為常用，可使臨床癥狀有所改善，但三大主癥的改善效果不一，且并非所有患者均能獲得滿(mǎn)意療效。相關(guān)報(bào)道顯示癥狀明顯的老年患者術(shù)后改善的可能性較小。本案繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，系因蛛網(wǎng)膜粘連增厚和（或）蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞影響腦脊液的循環(huán)吸收，形成慢性腦積水。癥見(jiàn)站立及行走不能，記憶力嚴(yán)重減退，二便控制較差，頭顱CT示雙側(cè)側(cè)腦室顯著擴(kuò)大及額角擴(kuò)大（Evans指數(shù)>0.3），腦脊液壓力正常，故診斷為繼發(fā)性NPH。本病屬中醫(yī)學(xué)呆病。韓景獻(xiàn)教授認(rèn)為本病病位主要在腦，但涉及全身多個(gè)臟腑，尤與脾、肝、腎功能失調(diào)密切相關(guān)。離經(jīng)之血滯塞腦竅，脈絡(luò)痹阻，三焦氣化失司，氣血津液升降出入不暢，積濕為痰，日久傷及肝腎則陰精不足。痰瘀阻滯，髓減腦消，神機(jī)失用，則發(fā)為癡呆；下焦虛衰，氣化不利，則發(fā)為腰膝酸軟，行走不能，二便失司，總屬肝腎陰虛，痰濁瘀阻之虛實(shí)夾雜證。三焦針?lè)ㄊ窃凇叭箽饣緦?dǎo)致癡呆”的理論指導(dǎo)下創(chuàng)立的。研究結(jié)果顯示：此針?lè)擅黠@改善輕中度血管性癡呆患者的認(rèn)知功能，提高其行為能力，使疾病趨于好轉(zhuǎn)。本案中針刺膻中疏利上焦；中脘與足三里運(yùn)化中焦，益氣行血，利濕化痰；氣海培固下焦，補(bǔ)氣升陽(yáng)；外關(guān)通調(diào)三焦之氣；血?；钛觯没禎?；風(fēng)池、完骨、天柱濡養(yǎng)腦髓；百會(huì)、四神聰，醒神健腦；合谷、太沖“開(kāi)四關(guān)”疏肝氣，調(diào)情志；腕骨，手太陽(yáng)小腸經(jīng)原穴，增液充腦生髓；委中，疏利下肢關(guān)節(jié)。中藥組方石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開(kāi)竅，交通心腎，安神益智；佩蘭、砂仁、茯苓、厚樸健運(yùn)脾胃，化濕行氣，且使諸藥補(bǔ)而不膩；生地黃、制何首烏、當(dāng)歸、北沙參、枸杞子、麥冬滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎；酒制黃精益氣養(yǎng)陰，平補(bǔ)肺脾腎，具有補(bǔ)益三焦之功；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“血不利則為水”，明確指出血瘀可致水腫病，故用茯苓、澤瀉利水滲濕，助牡丹皮活血散瘀。該組方具有調(diào)理三焦、行氣利水、祛瘀化痰開(kāi)竅之功。針?biāo)幒嫌?，使全身氣化通暢，虛得補(bǔ)，實(shí)得瀉。本案針灸結(jié)合中藥治療可顯著改善患者認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和尿失禁癥狀，療效肯定，風(fēng)險(xiǎn)小，安全性高，有效避免手術(shù)帶來(lái)的不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。［作者簡(jiǎn)介］柳凈（1988-），女，滿(mǎn)族，河北滄州人，2013年級(jí)碩士研究生，主要研究方向：腦血管疾病及神經(jīng)變性疾病。 |
