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本文涉及專業(yè)知識，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 解讀2020心肺復(fù)蘇指南中妊娠期婦女的復(fù)蘇問題 “主任，主任！1區(qū)23床患者，手術(shù)室術(shù)前突發(fā)心跳驟停......請馬上過來一下！！”產(chǎn)科大主任提起白大褂，趿上拖鞋，飛奔去了手術(shù)室。
“患者，女，32歲，因“停經(jīng)39 1周，要求剖宮產(chǎn)?！比朐?。剖宮產(chǎn)術(shù)后4 年，系G3P1A1，LOA，未定期產(chǎn)檢，孕期黃色管理，術(shù)前已自覺腹痛，已自然破膜，羊水III°污染，麻醉前突發(fā)意識不清、心率、血氧飽和度、血壓急劇下降，已啟動搶救預(yù)案，目前正在心肺復(fù)蘇中......”手術(shù)醫(yī)生簡短的匯報病史。妊娠期心搏驟停（sudden cardiac arrest，SCA）是急診科和產(chǎn)科臨床最緊急的事件，發(fā)生率雖然非常低，但發(fā)生極易導(dǎo)致母體或胎兒死亡的嚴(yán)重后果。需迅速采取多學(xué)科治療，包括產(chǎn)科、麻醉科、心臟科、新生兒科。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)實施基礎(chǔ)和高級心臟生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）流程，但由于妊娠的生理學(xué)及解剖學(xué)變化，這些?案需要?些改進(jìn)。2020年American Heart Association（AHA）關(guān)于心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南進(jìn)行了內(nèi)容更新，對孕婦心臟驟停進(jìn)行了部分更新。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立孕婦心跳驟停心肺復(fù)蘇的團(tuán)隊演練機(jī)制，細(xì)化應(yīng)急預(yù)案，及時更新復(fù)蘇流程圖，不斷優(yōu)化搶救方案。
圖片1來源：2020年美國心臟協(xié)會CPR與ECC指南摘要。
圖片2來源：2020年美國心臟協(xié)會CPR與ECC指南摘要懷孕前和妊娠早期進(jìn)行風(fēng)險評估來識別妊娠期間?臟并發(fā)癥風(fēng)險增加的?性，因為心臟疾病是孕婦死亡的首要病因。對妊娠風(fēng)險篩查陽性的孕婦，應(yīng)當(dāng)按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估表》進(jìn)行首次妊娠風(fēng)險評估，并按照風(fēng)險嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險）、黃（一般風(fēng)險）、橙（較高風(fēng)險）、紅（高風(fēng)險）、紫（傳染病）”5種顏色進(jìn)行分級標(biāo)識。發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即進(jìn)行妊娠風(fēng)險動態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風(fēng)險分級和相應(yīng)管理措施。表1，孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險五色管理（簡易表）
發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦心跳驟停為何緊急處置？應(yīng)就地采取持續(xù)不間斷地進(jìn)行高質(zhì)量胸外按壓，直?恢復(fù)?主循環(huán)。 如果?宮頸開全、胎?位置低且可在母體心跳驟停5分鐘內(nèi)完成分娩，可進(jìn)?陰道助產(chǎn)。如果不能在5分鐘內(nèi)經(jīng)陰道娩出，需進(jìn)行剖宮產(chǎn)。在通常遇到妊娠女性的患者醫(yī)療區(qū)的就地?fù)尵?，?yīng)備好緊急剖宮產(chǎn)分娩?具盒（手術(shù)刀、手術(shù)縫線、持針器、布巾鉗、牽開器、鑷子、剪刀、吸引管、海綿、Kelly鉗、子宮填塞紗布、新生兒復(fù)蘇設(shè)備）。不優(yōu)先考慮將患者轉(zhuǎn)運(yùn)??術(shù)室。對于孕產(chǎn)婦心臟驟停后的胸外按壓，與普通成年人發(fā)生心臟驟停后的處理基本相同。目前指南主張在進(jìn)行胸外按壓時不對孕產(chǎn)婦進(jìn)行傾斜處理，而是持續(xù)手動讓子宮側(cè)移。用力（按壓深度至少為5cm）。 快速（100-120次/分）按壓，并使胸廓完全回彈。 盡量減少胸外按壓過程中斷。 避免過度通氣。 每2分鐘輪換一次按壓員如感覺疲勞可提前輪換。 如果沒有高級氣道，應(yīng)采用30：2的按壓-通氣比率。 二氧化碳波形圖定量分析-如果PETCO2偏低或下降則重新評估CPR質(zhì)量。
為了實施高質(zhì)量胸外按壓，施救者和患者須處于最佳體位。為什么持續(xù)實行子宮側(cè)移手法？如何實施？生理性主動脈-下腔靜脈壓迫在單胎妊娠中最早出現(xiàn)在20周，此時宮底通常位于臍水平，因此此類孕婦復(fù)蘇可參考成人心肺復(fù)蘇流程。對于?宮底處于臍水平或以上的妊娠患者，需使其子宮向左側(cè)移位，以降低主動脈-下腔靜脈壓迫、優(yōu)化靜脈回流，利于在CPR期間產(chǎn)生足夠的每搏輸出量。同時保持上半?處于仰臥位。此外，子宮移位可使醫(yī)護(hù)?員進(jìn)行高質(zhì)量胸外按壓、改善?道和靜脈內(nèi)通路、以及使除顫更容易實施。具體操作：在子宮右上緣用?將?宮盡量向左推，使?宮偏離中線約4cm左右。但如果不能實施，可傾斜?術(shù)臺，或在患者身下墊枕頭、復(fù)蘇用襯墊，可以卷起的毛巾或毯子使患者傾斜，角度不超過30°。
圖片3（來源參考文獻(xiàn)4）單手及雙手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位術(shù)膈肌水平以上建立靜脈通路經(jīng)上腔靜脈回流，而在胎?娩出前下腔靜脈處于壓迫狀態(tài)，因此通過下腔靜脈給予的藥物（腎上腺素、血液制品）可能不會到達(dá)?體?臟。建議對目擊或非目擊的病人有需除顫心律的均應(yīng)盡快除顫，如系院內(nèi)發(fā)生的心跳驟停應(yīng)在3 min內(nèi)完成首次除顫。盡管電除顫有導(dǎo)致胎兒死亡及流產(chǎn)的可能，但需要明確的是對于存在心室纖顫等致死性心律失常的母親，電擊除顫是除顫效果最好的方法，只有母親存活，胎兒存活的機(jī)會才會更大。為什么5分鐘內(nèi)未達(dá)到ROS（心肺復(fù)蘇會術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）實施圍死亡期剖宮產(chǎn)？有回顧性研究表明在母體心臟驟停后5分鐘內(nèi)完成分娩時，最可能出現(xiàn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)正常的結(jié)局。1.2020年美國心臟病學(xué)會CPR與ECC指南摘要。2.UpToDate妊娠期?搏驟停和死亡。翻譯:張琳,副主任醫(yī)師.專題最后更新日期：2021-01-063.國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作規(guī)范》。4.彭宇華,殷嘉宜.模擬人在孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇團(tuán)隊演練中的運(yùn)用［J/CD］。中華產(chǎn)科急救電子雜志，2016，5(4):210-218.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
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