切開復位內(nèi)固定（ORIF）是治療肱骨遠端骨折的金標準。在粉碎性骨折和骨丟失的情況下，并不總是能夠進行穩(wěn)定的固定以允許早期活動，并且失敗率很高。該研究建議在這些不穩(wěn)定的情況下使用跨越肘部的跨接板加強內(nèi)固定，以暫時保護固定結構直到骨愈合。

肱骨遠端骨折約占成人骨折0.5%~2%， 其中30%骨折涉及肱骨遠端關節(jié)面 。治療關鍵在于解剖復位、重建肱骨遠端內(nèi)外側柱及關節(jié)面堅強內(nèi)固定和良好的術后康復。ORIF是大多數(shù)肱骨遠端骨折患者的治療選擇，骨科醫(yī)生應根據(jù)骨折類型、粉碎程度和復位的可行性，進行“個性化”治療方案的設計。ORIF的關鍵是利用螺釘和鋼板的組合來實現(xiàn)肱骨遠端三角形結構重建，恢復復位，最終取得良好療效。一般而言，AO分型中A型與簡單B型首選單一LCP內(nèi)固定治療；AO分型中復雜B型與C型首選雙鋼板內(nèi)固定治療，無論是垂直固定還是平行固定，都可達到相似的預期效果；對于老年肱骨遠端骨折患者，尤其是伴有骨質疏松或類風濕關節(jié)炎的患者，可考慮肘關節(jié)置換術。

本文將介紹Moharram等人報道的一種增強ORIF的方法：加用臨時跨越肘部的鋼板，雖然需要進行第二次鋼板移除手術，但是取得的結果與肘關節(jié)置換術相當，具有保留原生骨量和避免置換術后終生活動受限的優(yōu)勢。

臨時跨接鋼板用于關節(jié)周圍骨折，可以改善腕部骨折、指間關節(jié)骨折和骨盆骨折的標準ORIF技術的臨床結果。對于肱骨遠端骨折，在靠近關節(jié)的低位骨折、存在干骺端粉碎、關節(jié)碎裂以及骨質疏松患者和翻修病例的骨質量差的情況下，常規(guī)的ORIF不一定可以達到穩(wěn)定固定，可以選擇的治療方式包括全肘關節(jié)置換（TEA）、肱骨遠端半關節(jié)置換術（DHH）、加強外固定，本文介紹了使用鎖定板固定肱骨遠端的標準ORIF技術，在固定不可靠的情況下使用橫跨肘部的尺骨肱骨鋼板，以增加固定結構的穩(wěn)定性，臨時加固直到愈合（圖1~3）。

圖1 69歲女性（病例 #9），肱骨遠端低位骨折、之前的接骨術失敗

圖2 上述患者（病例#9）的術后 X 線片用雙柱板固定并用臨時跨肘板增強

圖3 2.5 個月后移除跨接鋼板后的同一患者（病例 #9）顯示充分愈合

采用側臥位。通過肘部后入路暴露骨折并分離尺神經(jīng)。肱骨遠端暴露在肱三頭肌兩側。在鷹嘴尖端的近端創(chuàng)建一個小的三頭肌分裂窗口，以顯示關節(jié)面并允許尺骨-肱骨板穿過肌肉深處（圖4）。

圖4 三頭肌分裂（窗口）以應用輪廓跨越板。在該患者中，使用非鎖定 DCP 作為跨板。肱三頭肌分裂窗比平時大，是用于骨縫合術的主窗，三頭肌旁暴露最小。

在骨折線近端延伸的情況下，識別并分離橈神經(jīng)。然后使用標準 AO 原則修復骨折。應用于肱骨柱的鋼板的方向根據(jù)骨折配置而不同，我們更喜歡平行鋼板而不是 90/90 方向。

然后通過臨床和透視評估穩(wěn)定性。將狹窄的、鎖定或非鎖定的 LC-DCP 或重建 3.5 鋼板彎曲成 90 至 100 度屈曲與肘部交叉。鋼板的選擇取決于每個病例的相對骨大小，以及肱骨遠端柱板固定后的可用空間。鋼板的輪廓精確地適合近端尺骨和遠端肱骨?？缭桨逶诔吖呛碗殴堑拿恳粋戎辽儆?3 個螺釘固定。

可能需要鷹嘴截骨術以充分觀察和解剖復位關節(jié)骨折。截骨術在使用跨接板前或通過跨接板用髓內(nèi)螺釘固定。最后，然后關閉肱三頭肌分裂。手術后，肘部被夾在手臂吊帶上（圖5~8）。鼓勵患者使用他們的手、手腕、旋后和旋前他們的前臂以及移動他們的肩膀。

圖5  X 光片提示右側肱骨遠端高度粉碎性骨折（病例#14）

圖6 上述患者（病例 #14）的 X 光片：用預成型柱板固定并用臨時跨越肘板增強。該患者的鷹嘴截骨術通過插入鋼板的髓內(nèi)螺釘固定。

圖7 重建 3.5 鋼板是該患者（病例＃14）的跨接鋼板，通過一個小三角窗（黑色箭頭）插入，并通過鋼板插入髓內(nèi)螺釘以同時固定鷹嘴截骨。尺骨側的固定只需要一個小窗口（灰色箭頭）即可插入螺釘。尺神經(jīng)原位松解（白色箭頭）。

圖8 同一患者（病例 #14）在跨接鋼板移除后 9 個月的 X 線隨訪顯示愈合良好。

一旦 X 片上出現(xiàn)骨小梁穿過骨折部位的骨折愈合跡象，就立即移除尺骨-肱骨跨接固定。對于居住在偏遠地區(qū)的病例，通常無法在術后 2 至 3 個月內(nèi)移除鋼板。使用相同的后切口（圖 9）；肱三頭肌被分開。

圖9 使用相同的后入路移除跨接板。在該患者（病例 #14）中，3 個月后移除了跨接板。

通過屈伸范圍輕柔地操縱肘部（圖 10）。除了突出的螺釘或金屬絲外，穩(wěn)定原始骨折的植入物未被移除。在切除手術后，患者參加了主動和主動輔助肘關節(jié)屈伸練習的密集訓練。對患者沒有負荷限制。

圖10 移除跨接板（案例#14）時的輕柔操作，在桌子上輕松實現(xiàn)功能性運動范圍。

主要觀察指標為Mayo肘關節(jié)功能評分(MEPS)。次要指標為骨折愈合、肘關節(jié)屈伸弧度、臂、肩和手快速殘疾(Q-DASH)評分，以及并發(fā)癥(如感染、骨不連或異位骨化)。

該研究納入資料均為出現(xiàn)復雜肱骨遠端骨折的患者，判斷標準ORIF固定結構不夠穩(wěn)定以允許早期恢復ROM，在骨折固定后的術中最終決定使用跨接鋼板，包括極遠端、粉碎性骨折 (6 例) 、骨質疏松 骨折 (4 例) 和翻修固定病例 (8 例)，具體見表1。

臨時跨板平均拆除時間為 3.8 個月（2.25 至 6 個月）。所有病人統(tǒng)一拆鋼板。計劃6 個月后取出鋼板的患者有行程問題，因此延遲取出?；颊呋謴土肆钊藵M意的肘關節(jié)運動范圍，平均弧度為 86.3°（范圍 65° - 130°）。伸展滯后范圍從 10°到 55°，平均為 33°。屈曲恢復優(yōu)于伸展，范圍從 110° 到 140°。所有患者均有全方位的旋后和旋前。

在最后一次隨訪時，患者的平均梅奧肘部表現(xiàn)評分 (MEPS) 為 80（范圍為 65-95），平均手臂、肩部和手部快速殘疾 (Q-DASH) 評分為 27（范圍為13-43）。這對應于公平到優(yōu)秀的結果；3個一般，9個好，5個優(yōu)秀的結果。并發(fā)癥包括 1 名患者取出鋼板后傷口裂開，另一名患者出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹。每天換藥可改善傷口裂開。橈神經(jīng)麻痹5個月后自發(fā)好轉。3個月時發(fā)生跨鋼板斷裂，肱骨遠端固定未發(fā)生失敗。沒有觀察到異位骨化。沒有患者發(fā)生尺神經(jīng)病變。2例患者進行了為了取出剩余植入物而進行的附加手術。1例患者需要肘關節(jié)后側松解和骨贅切除，以擴大伸展范圍。

該研究報道了一種簡單的技術、可用于治療復雜的肱骨遠端骨折的ORIF手術中。取得的結果與肘關節(jié)置換術相當，具有保留原生骨量和避免置換術后終生活動受限的額外優(yōu)勢。該研究建議在骨質疏松、粉碎但可重建、低骨折線或翻修固定病例中使用標準 ORIF 技術的跨板增強。盡管需要進行第二次鋼板移除手術，但與肘關節(jié)置換術相比，該技術恢復了肘關節(jié)的功能性運動范圍，并具有最大限度地減少術后限制和翻修手術率的額外優(yōu)勢。