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        肝膽的生理功能：在五臟六腑中具有重要的地位----《內(nèi)經(jīng)》稱肝為“將軍之官，謀慮出焉”，膽為“中正之官，決斷出焉”，“凡十一臟取決于膽”即表明了這一點。

        肝膽病變：亦多且雜，誠如《知醫(yī)必辨》所云：“五臟之病，肝氣具有。”                                                                    林佩琴謂：“諸病多自肝生。”

       肝膽病變的治療：自《內(nèi)經(jīng)》以降，多有所論：如王旭高以“肝病最雜而治最廣”，擬治肝三十法，可謂詳盡。先生在繼承前人基礎(chǔ)上，對肝膽的生理病理進(jìn)行認(rèn)真探索；   對肝膽病變，尤重視其相互之間的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)二者在生理上相互為用；病理上相互影響，肝膽證候常同見；      治療上----應(yīng)肝膽同治；但據(jù)其證候表現(xiàn)卻有主次之分。 體現(xiàn)了辨證論治的高度靈活性。      

       茲從三方面介紹如下。

       一、肝膽的生理特點及相互聯(lián)系

          在五行屬木，秉東方風(fēng)木之氣而生，故謂之風(fēng)木之臟。木喻其枝葉萌發(fā)，欣欣向榮，繁榮向上之生機(jī)，說明肝性“喜條達(dá)而惡抑郁”的生理特點。

          1、性喜條達(dá)----指肝在生理上具有疏通、條達(dá)、生發(fā)、舒暢之性。因而可促進(jìn)氣機(jī)的暢達(dá)，血液的運行，飲食物的消化，津液的輸布。此外，精神活動、女子月經(jīng)等皆受肝的影響。若肝不能遂其條達(dá)之性，則會抑郁不舒，或亢逆為害。

          2、體陰用陽----肝以血為體，以氣為用，故有體陰而用陽之說。血屬陰主靜，氣屬陽主動，動靜相制，陰陽互用亦是肝的生理特點。肝藏血以養(yǎng)筋，《素問·經(jīng)脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄白榻钪唷！惫首捉蠲}為肝之外候，肝之陰陽氣血調(diào)和，則筋力強(qiáng)健，爪甲紅潤。而筋脈失養(yǎng)，拘急抽搐又往往是肝病之見證。為女子先天。古有“女子以肝為先天”的說法，因肝為“血?！?，關(guān)系沖任；肝腎乙癸同源，精血互生。故女子月經(jīng)賴肝之調(diào)節(jié)，月經(jīng)失調(diào)又常與肝相關(guān)。

             膽附于肝，藏精汁，主決斷。    膽為“中精之府”，所藏精汁來源于肝，故膽汁盈虧取決于肝。    “膽主決斷”說明人之勇敢、果斷與膽相關(guān)，此外還與維持機(jī)體正常生理活動有關(guān)。       如程杏軒引《醫(yī)參》語：“遇大風(fēng)不畏則不為風(fēng)傷。遇大寒不畏則不為寒中，飲餐非出于勉強(qiáng)，則必?zé)o留滯之患，氣以膽脹，邪不能干?！奔囱阅憵鈮褎t能御邪而減少疾病的發(fā)生?！按荷畾猓簹馍齽t萬化安，故膽氣春生，則余臟從之?！币庵改?yīng)q如春天少陽生發(fā)之氣，春氣發(fā)生，萬物生長；膽氣升發(fā)，各臟腑的功能方能旺盛。

             木氣沖和，膽氣升發(fā)，共主疏泄。肝木沖和，氣機(jī)條暢，脾胃健運。肝氣盛，膽汁盈，泄于小腸以促脾運。膽氣升發(fā)，推動木氣之疏泄。肝膽互濟(jì)，肝主謀慮，非膽不斷，又表明兩者彼此互助的密切關(guān)系。所以肝的生理功能正常發(fā)揮，就需膽的通力協(xié)作。如肝之疏泄調(diào)暢情志，膽氣疏利使人勇敢果斷，精神飽滿，兩者的配合，有維持精神及情志活動穩(wěn)定的作用，因而在防御和消除某些精神刺激因素致病方面具有重要作用。故肝膽病變時，往往伴有情志活動的異常。

       二、肝膽病變的相互影響

             病理上，肝病常累及于膽，膽病亦常波及肝，所以說肝膽常同病。由于肝膽功能特點各不相同，故病變時有不同的證候表現(xiàn)，但兩者可相互影響，肝膽同病。

              肝風(fēng)內(nèi)動，與膽相關(guān)。肝風(fēng)內(nèi)動一般以肝之陽氣亢逆變動生風(fēng)為病機(jī)，故《內(nèi)經(jīng)》謂“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”。然膽與肝風(fēng)的形成有一定內(nèi)在聯(lián)系。以膽附于肝，肝為風(fēng)木之臟，膽主春生少陽之氣，“肝木所生之火，藏于膽腑，是謂相火”，風(fēng)木疏達(dá)，相火不亢，木氣沖和條達(dá)，氣血流暢，筋脈柔和。若膽火過亢，是為壯火，擾于肝木，風(fēng)火相煽，亢逆變動而化風(fēng)，眩暈、震顫、抽搐動搖之癥由生。

             肝氣郁結(jié)，膽失疏泄。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，疏泄不及，則影響膽汁分泌和排泄，肝氣虛則膽汁少，腸胃水谷不化；或肝氣不疏，膽汁郁遏不泄，則見脅肋脹痛，腹脹，厭油膩。若肝氣亢逆，又可使膽汁上溢或外溢而見口苦、黃疸等。反之，中焦?jié)駸嵊舳?，影響膽汁排泄，膽汁郁積，則肝氣不舒，疏泄不暢而致肝病。肝虛膽怯，意無所定?！端貑枴て娌≌摗氛f：“夫肝者，中之將也，取決于膽……此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦?！敝赋龈文懴嗷橛?，對思維活動的影響。肝病及膽，或膽病及肝，往往有神志的異常變化。如肝虛可見“悒悒不樂”，“驚悸不安，如人將捕之”之狀。肝虛則膽怯，而見畏怯、恐懼、不寐、善嘆息或虛煩不眠等。因此，對上述病變的治療又須從肝膽論治。

       三、肝膽病證的治療

           肝膽常同病，肝膽病必同治。歷代醫(yī)家對肝膽病治法論述頗詳。

           如《內(nèi)經(jīng)》治肝有三法：辛以散之，甘以緩之，酸以收之。甘緩、辛散、酸收三法為后世治療肝病奠定了基礎(chǔ)。

          《難經(jīng)》指出“損其肝者緩其中”，

          《金匱要略》進(jìn)一步指出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，并創(chuàng)四逆散、小柴胡湯、芍藥甘草湯等重要方劑。

          《太平惠民和劑局方》在此基礎(chǔ)上制逍遙散，合三法為一方，為后人治肝所常用。

          清 · 王旭高認(rèn)為“肝病最雜而治法最廣”，擬治肝三十法，分肝氣、肝風(fēng)、肝火三類，根據(jù)主癥不同治法各異，頗為實用。          先生認(rèn)為，肝膽病證候復(fù)雜多變，故有“肝為五臟之賊”、“肝木如龍”之說，內(nèi)科雜病中，肝病十居六七。因此，對其治法的探討，具有重要的臨床意義。前賢對肝膽病證的治療研究頗詳，治法繁雜，方藥眾多，但不出扶正祛邪兩途。          因此，先生在繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，師古不泥，結(jié)合自己臨床實踐，提出對肝膽病的治療應(yīng)注重肝膽同治，此先生治肝膽病之特點。臨證處方善以古方為基礎(chǔ)，據(jù)證化裁是其特色。如逍遙散、柴胡疏肝散、溫膽湯等皆為臨床常用之方，但隨男女老幼不同，病因之異，證之不同而靈活變通。處方用藥，味少量輕，則又體現(xiàn)先生用藥之特色。通常一方不超過１０味，劑量亦輕，６～１２ｇ為常，臨證化裁，藥量多少之變亦屬其一，處方組成雖未變，然其用意已迥然不同。

          1、疏泄不及，肝郁不舒，治當(dāng)舒肝。

             肝氣郁結(jié)：始在氣，繼必及血。肝氣郁日久化熱化火，耗傷陰血，病重在血。 

                    治當(dāng)：疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，                                                                                               方用：逍遙散。

                    組方：甘草半兩，當(dāng)歸、白茯苓、白芍藥、白術(shù)、柴胡各１兩，

                    制用：共６味，制成粗末，每服２錢，燒生姜１塊，薄荷少許，水一大盞，同煎到７分，去滓熱服。從其用量而言，屬“輕劑”，每次僅服２錢。而現(xiàn)一般用湯劑，用量較大。

                    評述：先生用藥時，多保持古人原意，用量輕，合其輕清宣泄之目的，其效多佳。     同時注意隨證加減。如                                                                                                                          a 肝郁失于疏泄，病及于膽，則疏肝以兼以利膽----加入膽經(jīng)之郁金，取其利膽之功；且郁金又能入氣分行氣解郁，入血分涼血破瘀，為血中之氣藥，又合于肝郁始病氣而繼及血的病理變化，故為首選藥物。

                             b 肝郁氣滯，不通則痛，痛甚者----加川楝子行氣止痛。

                             c 肝郁氣滯，血行不暢，女子經(jīng)行腹痛----加香附人肝以疏肝理氣，氣行則血行，收疏肝解郁理氣止痛之效。

                             d 乳房脹甚者----加王不留行，取其入肝經(jīng)走血分，善利血脈之功，配之可理氣行血，消脹止痛。

          2、疏泄太過，肝氣亢奮，治當(dāng)柔肝。

             肝氣亢逆：氣機(jī)逆亂，氣血上涌，或橫逆乘脾犯胃，或挾膽火而動致膽汁上逆或外泄，情志表現(xiàn)為急躁易怒等。

                    方用：柴胡疏肝散，調(diào)理肝用。

                    方源： 柴胡疏肝散

                    組方：方見《景岳全書》。

                    方解：方中柴胡、陳皮、枳殼、香附----四味皆以調(diào)氣為主，

                              但行氣藥辛燥升散，為防傷及肝體，復(fù)用川芎、白芍、川芎----為血中之氣藥，主和血走散；白芍?jǐn)筷帲楦什菘伤岣驶?，且能柔肝，陰柔以制肝用，防止疏散過甚，為治肝氣過用之常用方。運用時亦當(dāng)隨證加減。

                     加減：膽汁上溢，口苦，嘔吐黃綠水----加郁金，增強(qiáng)疏利肝膽之功；

                               胸脅、胃脘、少腹脹痛甚者----加川楝子，取其苦寒性降，入肝胃經(jīng)，泄肝行氣止痛，凡疏泄太過，肝氣橫逆，犯胃克脾致脘腹脅痛，為常用之品；

                               肝氣上逆，見頭脹痛、眩暈或巔頂痛、耳鳴等----加生牡蠣，取其性寒質(zhì)重，能清熱益陰潛陽，凡肝陽上亢，或化熱化火，傷及陰液，皆可選用。

           3、逍遙散和柴胡疏肝散比較：皆是據(jù)四逆散之立法化裁而來，為疏肝理氣之常用方， 先生認(rèn)為主病證同中有別----         

              a 柴胡疏肝散：重在氣分，調(diào)氣為主，主肝用為病，兼顧肝體，故常用于治療肝氣疏泄太過之病證。

              b 消謠散：則顧及血分。

             共同點：二 方皆有柴胡、白芍；柴胡為氣藥，白芍為血藥；柴主辛散，白主酸收；柴主行氣，白主養(yǎng)血。配伍得當(dāng)，能調(diào)肝用，補肝體，使肝之體用俱舒。

          4、先生對柴胡、白芍的用量與配伍調(diào)劑也頗有講究。

             二方雖皆用柴胡、白芍，但用量有變化：

              a 逍遙散中白芍量少于柴胡，而柴胡疏肝散中白芍量大于柴胡。

              b 逍遙散主治病及血分，用白芍酸以收斂，當(dāng)歸甘以溫補，斂陰補血，補肝體。但肝郁病起疏泄不及，以柴胡疏其肝用，酸收太過則滯礙肝用，故芍藥用量少于柴胡。

                 柴胡疏肝散重在調(diào)氣，主治肝之疏泄太過，故用柴胡配枳殼、陳皮、香附調(diào)氣為主，但恐其辛散之性又往往損傷肝體，傷肝之陰血，故需配白芍等補血養(yǎng)陰之藥以柔肝。誠如張錫純所說：“肝體木硬，宜用柔肝之法?！笔且园咨钟昧看笥诓窈嵋允罩?，以防疏散太過。

              兩證兩方同用二藥，但病機(jī)不盡相同，故可通過調(diào)整二藥用量比例來應(yīng)對之，使疏而不散，收而不滯，體用兼顧。方雖尋常，藥無大變動，往往以平淡制勝。由此可見先生臨證處方之奧妙。

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