【一般資料】
男性，16歲，學(xué)生
【主訴】
多飲、多尿5天，腹痛1天。
【現(xiàn)病史】
患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)多飲，日飲水量約3000ml，多尿，尿量與飲水量相當(dāng)，自覺體重下降，無明顯多食、易饑，無雙眼視物模糊，無四肢末端麻木感，無腹瀉及便秘交替，未注意。1天前患者無誘因出現(xiàn)腹痛，為上腹持續(xù)性脹痛，與體位無關(guān)，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色物質(zhì)，無發(fā)熱。就診于我院急診，查血?dú)夥治?PH7.10，PCO214mmHg，Glu:19.1mmo1/L，HCO3- 4.3mmo1/L.BE-22.8mmo1/，尿常規(guī)示尿糖4+、尿酮體4+，診斷為“糖尿病糖尿病酮癥酸中毒”，給予小劑量胰島素泵入降糖、補(bǔ)液消酮等治療，患者腹痛較前略好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治急診以“糖尿病酮癥酸中毒”收入院。
【既往史】
“高血壓病"病史1年，血壓最高148/90mmHg，曾于我院心臟內(nèi)科住院治療，并除外繼發(fā)性高血壓，考慮為原發(fā)性高血壓，未用藥及監(jiān)測血壓?！案喂δ墚惓！辈∈?個月，曾于我院肝病門診考慮“非酒精性脂肪肝”。否認(rèn)心、腦、腎等慢性病史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核病”等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物、食物和其他過敏史。否認(rèn)外傷及輸血史。其他系統(tǒng)回顧無特殊。吸煙2年，平均10支/日，偶有飲酒史。父體健，母親患有“糖尿病”。
【查體】
T:36.8℃，P:104次/分，R:28次/分，BP:104/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力體型，平車推入病房，正常面容，自主體位，神清語利，查體合作。呼吸急促，未聞及爛蘋果味。頸后、雙側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝可見黑棘皮，腹部可見數(shù)條寬約0.5cm淡紫色條紋，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射、調(diào)節(jié)反射靈敏。鼻無異常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，頸兩側(cè)對稱，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度及觸覺語額正常，胸骨無叩痛，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間:雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常;未觸及震顏，心界不大，心左界最遠(yuǎn)點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處:心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，A2>P2，無心包摩擦音，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波;腹部柔軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝牌未觸及，Murphy氏征陰性:腹叩鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛、腸鳴音正常，4次/分。肛門外生殖器未見異常，脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指(趾)，關(guān)節(jié)正常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)腦二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)滕、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski氏征陰性，雙側(cè)Kernig氏征陰性。身高178cm，體重120kg，體重指數(shù)37.87kg/m2。
【輔助檢查】
2021-09-21我院急診:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.96*10^9/,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.49*10^9/L血紅蛋白206g/L.血小板計(jì)數(shù)336*10^9/L,中性粒細(xì)胞比率65.7%。淀粉酶(血):血淀粉酶116.0U/L.血脂肪酶533.00U/L。肝功能:總蛋白95.80g/L,總膽紅素23.70umo1/L.谷丙轉(zhuǎn)氨酶178.00U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶71.00U/L，Y谷氨?；D(zhuǎn)移酶143.00U/L.堿性磷酸酶137.00U/L,膽堿酯酶15226.00U/L。腎功能:尿素氮2.30mmo1/L.尿酸691.00umo1/L,碳酸氫鹽5.00mmo1/L,肌酐59.50umo1/L。離子:鉀5.94mmo1/L,鈉130.32mmo1/L,氯106.00mmo1/L。尿常規(guī):尿蛋白2+,葡萄糖4+,酮體4+。新冠病毒核酸檢測陰性。2021-09-21我院急診:胰腺周圍滲出性改變，胰腺炎不除外，請結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。肝損害。肺部CT平掃未見明確異常。
【初步診斷】
1.糖尿病糖尿病酮癥酸中毒2.急性騰腺炎?3.高血壓病4.脂肪肝
【診斷依據(jù)】
1.糖尿病糖尿病酮癥酸中毒依據(jù)患者有多飲、多尿、體重下降表現(xiàn)，查血?dú)夥治鍪狙?9.1mmo1/L，可診斷糖尿病。依據(jù)患者查血?dú)夥治鍪綪H7.10.HC03- 4.3mmo1/L，Glu:19.1mmol/L，尿糖及尿酮體均為陽性，可診斷糖尿病酮癥酸中毒。 2.急性騰腺炎？：依據(jù)患者有上腹疼痛，查淀粉酶升高，查上腹CT示胰腺周圍滲出性改變，不除外急性胰腺炎診斷。 3.高血壓病依據(jù)既往病史可診斷。 4.脂肪肝依據(jù)患者既往病史可診斷。
【鑒別診斷】
1.1型概尿病多數(shù)為青少年發(fā)病，起病較急，癥狀明顯，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，需要胰島素控制血糖或維持生命，該患者青少年男性，以糖尿病酮癥酸中毒就診，目前不能除外，待完善相關(guān)檢查以明確。2.應(yīng)激性高血糖在感染、創(chuàng)傷或精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)時，胰島素拮抗激素分泌增加，可出現(xiàn)糖耐量減低，血糖升高、尿糖陽性，但應(yīng)激過后可恢復(fù)正常，該患者無明顯感染表現(xiàn)，除外。 3.繼發(fā)性糖尿病患者無肢端肥大癥、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌病史及應(yīng)用影響糖代謝藥物史，不支持此型診斷。 4.胰源性糖尿病:一些胰腺疾病或損傷如胰腺癌、慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎、胰腺囊性纖維化或胰腺切除術(shù)，均可引起繼發(fā)性糖耐量異?；蛱悄虿。颊吣壳翱紤]合并急性胰腺炎，但程度較輕，且思者糖化血紅蛋白升高，提示近3個月血糖升高，故不考慮為胰源性糖尿病。 5.青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY):是一種常染色體顯性遺傳的單基因糖尿病，主要臨床特點(diǎn)為:有三代或以上家族發(fā)病史:發(fā)病年齡小于25歲;無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療，該患者青年起病，其母親有糖尿病，需警惕該型，但該患者以糖尿病酮癥酸中毒就診，無三代或以上家族發(fā)病史，故暫不考慮。
【診治經(jīng)過】
1.給予內(nèi)科I級護(hù)理，禁食水，監(jiān)測血糖譜。糖尿病宣教。 2.完善腎功能、離子、心肌酶、心電圖、糖尿病相關(guān)抗體、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能等相關(guān)檢查。依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，排除1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病。 3.第1-3天禁食水。第4天開始糖尿病飲食。4.入院后至入院第4天給予0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素注射液50U持續(xù)微量泵泵入控制血糖，依據(jù)監(jiān)測血糖結(jié)果調(diào)整泵入速度。入院第5天開始應(yīng)用:(甘舒霖N筆芯)精蛋白人胰島素注射液10U睡前皮下注射，(甘舒霖R筆芯)人胰島素注射液早8U、午8U、晚8U餐前15分鐘皮下注射，鹽酸二甲雙胍片0.5g日三次口服。 5.入院后至入院第4天給予0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、復(fù)方氯化鈉注射液（適當(dāng)補(bǔ)鉀）補(bǔ)液治療，血糖13.9mmol/l以上應(yīng)用鹽水加胰島素靜點(diǎn)補(bǔ)液，血糖在13.9mmol/l以下時改為葡萄糖加胰島素靜點(diǎn)補(bǔ)液消酮。6.依據(jù)監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，應(yīng)用碳酸氫鈉注射液靜點(diǎn)糾酸。
【診斷結(jié)果】
1.2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒2.急性胰腺炎3.高血壓病4.混合型高脂血癥5.低鉀血癥6.脂肪肝
【分析總結(jié)】
該患者為16歲青少年男性，既往高血壓病、肝功能異常、非酒精性脂肪肝病史，有糖尿病家族史。與家屬談話溝通中得知，其小時候即肥胖、缺乏運(yùn)動，此次暑假期間每日10升碳酸飲料，極少外出運(yùn)動。不控制飲食。就診前5天開始出現(xiàn)口干，故多飲、多尿?；颊弑救思凹覍倬醋⒁?，飲用更多碳酸飲料。逐漸出現(xiàn)乏力、精神不振、腹痛。我們門診遇見體型肥胖的患者，發(fā)現(xiàn)其呼吸深大、有或沒有爛蘋果味，尤其主訴腹痛的患者，腹痛多數(shù)位于臍周，難以描述具體位置，首先要想到糖尿病酮癥酸中毒，立即測指尖血糖，發(fā)現(xiàn)血糖很高，更支持糖尿病酮癥酸中毒診斷，立即建液路補(bǔ)液、控制血糖，同時查血?dú)夥治觯?dāng)酸中毒得到糾正，患者腹痛會迅速消失。接下來的治療就是小劑量胰島素控制血糖，依據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量及用糖還是鹽水補(bǔ)液消酮，酮體消失或明顯減少、患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可過渡為皮下注射胰島素控制血糖，并依據(jù)監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素用量。做好宣教。少年兒童是祖國的未來，我們愛孩子是家長的責(zé)任和義務(wù)，但也要給孩子一個良好的生活習(xí)慣、一個健康的身體！
