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【干貨】糖友較非糖友低血糖的風險更高、危害更大，發(fā)生低血糖患者，如何快速處置？

 板橋胡同37號 2021-10-25

【干貨】糖友較非糖友低血糖的風險更高、危害更大，發(fā)生低血糖患者，如何快速處置？


    與高血糖相比，低血糖的危害毫不遜色，一旦延誤低血糖的診治，后果將十分嚴重，甚至會讓患者付出生命的代價。而這其中，又以“無癥狀性低血糖”最為兇險。



  關于血糖的定義

1、血糖：通常指的是血液中的游離葡萄糖。健康人在正常情況下，血糖在空腹和飽腹的情況下都能維持在相對恒定的范圍內(nèi)。正常人的空腹血糖小于6.1mmol/l，餐后兩小時血糖小于7.8mmol/l。
2、空腹血糖指：超過8小時不攝入卡路里（能量）一般患者晚上8時以后不再進食，晨空腹抽靜脈血。
3、隨機血糖指：無論是否進食，任何時間的血糖濃度。
4、低血糖：在醫(yī)學上，不同人群的低血糖判定標準不同,由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）較非糖尿病患者低血糖的風險更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的診斷標準是不一樣的:非糖尿病患者低血糖標準是血糖＜2.8 mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L 。
5、低血糖反應：臨床上，有些糖尿病患者在出現(xiàn)心慌、饑餓等低血糖癥狀時，查隨機血糖并不低，在排除心臟疾患的前提下，我們把這種現(xiàn)象稱之為“低血糖反應”。
6、無癥狀性低血糖：無癥狀性低血糖的患者在發(fā)生低血糖時往往沒有任何感覺和先兆，病人常在不知不覺中陷入昏迷，如果搶救不及時，患者很可能因為持續(xù)的低血糖狀態(tài)變成植物人，甚至會有生命危

險。

7、餐后2小時血糖：

是指從進餐第一口飯算起，2小時后的血糖值。





  低血糖的常見病因

1.饑餓性低血糖

當長時間饑餓或不能進食時，外源性血糖來源斷絕，這時主要靠糖異生來維持血糖濃度，隨著饑餓的延長，糖異生供不應求時即發(fā)生低血糖。

2.運動性低血糖

持續(xù)的劇烈運動以后，能量消耗巨大，葡萄糖需氧化分解提供能量，若未及時補充糖類食物，則可引起低血糖。

3.酒精性低血糖

空腹大量飲酒后，酒精可以抑制體內(nèi)糖原異生與肝糖原分解的反應，導致糖異生作用減弱，則可發(fā)生低血糖。

4.反跳性低血糖

是一種突然停輸高滲葡萄糖而引起的低血糖，可能是輸注高血糖時，刺激大量的胰島素分泌，若突然停輸高滲葡萄糖，由于胰島素的作用而導致血糖降低，出現(xiàn)低血糖。

5.早期糖尿病反應性低血糖

多見于 2 型糖尿病早期，由于胰島β細胞早期分泌反應遲鈍，產(chǎn)生高血糖，高血糖又刺激胰島β細胞分泌胰島素，故產(chǎn)生高胰島素血癥，一般在進食 4-5 小時發(fā)生低血糖，患者常有糖尿病家族史，多伴有肥胖。

6.特發(fā)性低血糖

主要因自主神經(jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)興奮過度，胰島素分泌過多所致，導致低血糖發(fā)生，為非器質(zhì)性疾病。

7.藥源性低血糖

主要見于糖尿病治療期間，常因胰島素、降糖藥使用過量、使用后活動增加或飲食配合不合理造成的低血糖，另外心得安、單胺氧化酶抑制劑、水楊酸鹽類、磺胺類抗生素、酚妥拉明、氯丙嗪、抗癆藥、抗組織胺制劑等均可發(fā)生低血糖。

8.肝源性低血糖

當肝功能嚴重受損時，一方面由于肝臟儲存糖原及糖異生等功能低下，不能有效的調(diào)節(jié)血糖而發(fā)生低血糖，另一方面胰島素在肝臟中滅活減弱，也對血糖有一定影響。

9.胰島β細胞增生性低血糖

由于胰島β細胞增生或癌瘤，即使血糖處于低水平，胰島β細胞也可自主性的分泌胰島素，使糖原分解減少，糖異生減弱，造成低血糖的發(fā)生。

10.自身免疫性低血糖

患者體內(nèi)存在胰島素和胰島素受體自身抗體，胰島β細胞分泌的胰島素與胰島素自身抗體結合，形成復合物，當胰島素從復合物中解離時很快產(chǎn)生癥狀性低血糖。

11.胃大部切除術后低血糖

經(jīng)胃部手術的病人，一方面由于進食后胃迅速排空，糖類大量進入小腸，小腸吸收功能活躍致使血糖升高，高血糖刺激胰島素過量分泌，引起高胰島素血癥，另一方面，術后胃腸道激素分泌過量，可刺激胰島素的分泌，導致低血糖的發(fā)生，病人此時宜少食多餐，高蛋白低糖飲食。

12.內(nèi)分泌功能異常性低血糖

當垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退時，對抗胰島素的激素如生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌減少而引起低血糖。





低血糖不及時處理的危害




  臨床表現(xiàn)




低血糖的臨床癥狀表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀：
1.交感神經(jīng)興奮癥狀：常出現(xiàn)在血糖快速下降時，表現(xiàn)為饑餓、軟弱、倦怠、乏力；出汗、焦慮、心悸；皮膚感覺異常（如口唇周圍麻木）；肢體震顫（如手抖、站立不穩(wěn)）；
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：見于血糖緩慢而持續(xù)下降，表現(xiàn)為反應遲鈍、聽力下降、記憶力、計算力、判斷能力均減弱，意識朦朧、嗜睡，甚至意識不清，呼之不應，癲癇樣抽搐，偏癱、大小便失禁直至昏迷。
另外臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的糖尿病患者發(fā)生低血糖時的臨床表現(xiàn)并不完全一樣。在不同人群中低血糖有不同的表現(xiàn)：

（1）老年人發(fā)生低血糖時：要么沒有任何癥狀（即“無癥狀性低血糖”）只是神情比較淡漠，要么表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀如言語行為反常、抽搐、偏癱、意識障礙、嗜睡、昏迷等，很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發(fā)作”。

（2）成年人發(fā)生低血糖時：易感饑餓、心慌、出虛汗、乏力、手抖等典型的交感神經(jīng)興奮癥狀。

（3）嬰幼兒及低齡兒童發(fā)生低血糖時：常表現(xiàn)為哺乳困難、易激惹、好哭鬧、面色蒼白、出冷汗、注意力不集中、易驚、遺尿等，由于癥狀缺乏特異性，必須細心觀察方能發(fā)現(xiàn)。



  2021最新血糖標準


1、糖尿病前期人群的理想血糖控制標準





2、1型、2型糖尿病血糖控制標準

3、2型糖尿病兒童、青少年血糖控制標準
4、1型糖尿病兒童、青少年血糖控制標準
5、妊娠期糖尿病診斷標準
6、孕期血糖控制標準
7、低血糖的分級



  低血糖的處置措施

1.絕對臥床休息，迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵。
2、懷疑低血糖者應立即測血糖，如不能及時測量，應按照低血糖處理。
3、如果意識清醒，最為有效的方法就是——進食快速起效的含糖量約為15-20克的食品：指南建議吃2-5個葡萄糖片（要是能買到，備著點）或10塊水果糖、兩塊方糖，或150-200毫升新鮮水果汁及其他含糖飲料，或一杯脫脂牛奶，或一大勺蜂蜜。

進食后15分鐘要復測血糖，有一個原則：“吃15（克），等15（分鐘）”血糖值以3.9mmol/L為標準，可以多次循環(huán)，直到血糖超過3.9mmol/L。

血糖恢復正常后，如果距離下次進餐還有一段時間，要適當補充零食。當血糖恢復至正常，要進餐或者零食來保持血糖穩(wěn)定，這是幫助機體恢復糖原儲備（比如面包、餅干這些含多糖的食物，在人體內(nèi)會經(jīng)過分解再吸收，使血糖得到一定時間的維持）。

4.如果家人發(fā)現(xiàn)糖友已經(jīng)出現(xiàn)喝水嗆咳，或昏迷狀態(tài)，就不要再進食任何食品了，否則有窒息風險，此時應該側躺保證氣道暢通，并撥打急救電話；如果糖友感覺嗜睡、反應遲鈍，也應撥打急救電話，將患者送往醫(yī)院救治。

5.神志不清的糖友，入院后緊急給予胰高糖素1毫克肌注或靜脈注射；或靜脈推注高濃度葡萄糖25克，15分鐘復查血糖，
如果血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射；
血糖＞3.9mmol/L，但距離下一次就餐時間在1h以上，需給予淀粉或含蛋白質(zhì)食物適量；
血糖≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射。
6.反復低血糖將導致高血糖狀態(tài)而增加糖尿病并發(fā)癥風險，且可能誘發(fā)急性心腦血管事件，增加醫(yī)療花費。若患者存在持續(xù)性嚴重低血糖則會引起意識喪失，造成永久性神經(jīng)損害，甚至死亡。

7、如血糖恢復正常而意識仍未恢復，必須按急性腦病進行重癥監(jiān)護和綜合急救，除頭部降溫、護腦等措施外，靜脈輸注20%甘露醇，并給予地塞米松注射，積極防治各種并發(fā)癥和合并癥。

8、糖皮質(zhì)激素適應于頑固性低血糖癥和自身免疫性低血糖癥的治療，血糖穩(wěn)定后逐漸減量并停藥，慢性腎上腺功能減退者逐漸減至維持劑量。

9、巧克力中含有大量的脂肪，使胃的排空減慢并延緩碳水化合物的吸收，脂肪會這樣血糖在短時間內(nèi)不能迅速升高，按照上面的原則，低血糖患者會繼續(xù)進食更多的食物，導致后面的血糖波動難以控制，讓血糖紊亂雪上加霜。



  低血糖處置流程




  低血糖誤區(qū)

誤區(qū)一 ：所有人都是同一個低血糖診斷標準糖尿病患者和非糖尿病患者低血糖的診斷標準是不一樣的。糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L即可診斷為低血糖；而非糖尿病患者，只有當血糖＜2.8 mmol/L時，方可診斷為低血糖。

誤區(qū)二：“無癥狀性低血糖”都屬于輕癥低血糖饑餓感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常見的癥狀。饑餓感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常見的癥狀。臨床上，有些病程較長的糖尿病患者（尤其是老年患者），由于神經(jīng)系統(tǒng)受損，患者的神經(jīng)感覺明顯遲鈍，以至于在發(fā)生低血糖時患者沒有任何先兆癥狀，患者常常在不知不覺中陷入昏迷，危及生命。因此，無癥狀性低血糖不代表病情輕，恰恰相反，無癥狀性低血糖因為不容易被及時察覺，反而更加危險。

不同年齡段的糖尿病患者發(fā)生低血糖時的臨床表現(xiàn)并不完全一樣。
（1）嬰幼兒及低齡兒童低血糖常常表現(xiàn)為哺乳困難、易激惹好哭鬧、面色蒼白、出冷汗、注意力渙散，噩夢易驚、遺尿等，由于癥狀缺乏特異性，必須細心觀察方能發(fā)現(xiàn)；
（2）成年患者發(fā)生低血糖往往癥狀比較典型，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，如饑餓感、心慌、手抖、出虛汗、四肢無力等等；
（3）老年患者的低血糖要么沒有任何癥狀（即“無癥狀性低血糖”），要么表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如言語行為反常、抽搐、偏癱、意識障礙、嗜睡、昏迷等、很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發(fā)作”。

誤區(qū)三：只要出現(xiàn)饑餓感，肯定就是低血糖一直以來，“饑餓感”被認為是低血糖癥最可靠的報警信號。但這并不準確，有些患者盡管血糖很高，但由于胰島素絕對缺乏或存在胰島素抵抗，葡萄糖不能轉運進入細胞內(nèi)為機體所用，同樣也會出現(xiàn)饑餓感，一旦血糖控制平穩(wěn)了，饑餓感也隨之減輕或消失。因此，當患者出現(xiàn)饑餓感時，一定要及時監(jiān)測血糖，判定一下自己的血糖是高還是低，以避免盲目補充食物。

誤區(qū)四：只要是低血糖，吃干糧都能迅速緩解當發(fā)生低血糖時，患者往往選擇吃餅干、饅頭、燒餅等來緩解癥狀。這不能說不對，但不是最佳的選擇。因為糾正低血糖要爭分奪秒，最好是選擇那些升糖指數(shù)較高的“單糖”食品，如糖塊、糖水、果汁、蜂蜜等。而饅頭等淀粉類食品屬于“多糖”，需要在體內(nèi)經(jīng)過逐級代謝分解變成單糖才能被人體吸收，其糾正低血糖的速度相對較慢。另外，服用α-糖苷酶抑制劑的糖尿病患者在發(fā)生低血糖時，一定要補充簡單糖（如葡萄糖、蔗糖），因為α-糖苷酶抑制劑可以延緩大分子碳水化合物（如饅頭）的吸收，使之不能迅速升高血糖。

誤區(qū)五 ：血糖不低的“低血糖反應”不必處理臨床上，有些糖尿病患者在出現(xiàn)心慌、饑餓等低血糖癥狀時，查隨機血糖并不低，在排除心臟疾患的前提下，這種現(xiàn)象稱之為“低血糖反應”。由于“低血糖反應”同樣會誘發(fā)嚴重心腦血管事件，因此，原則上也要按照低血糖緊急處理。

誤區(qū)六 ：盡管低血糖在糖尿病患者中最為常見，但卻并非糖尿病患者所特有。臨床上，諸如胰島β細胞瘤、某些胰外腫瘤（如肺癌）、晚期肝硬化、垂體前葉功能減退及腎上腺皮質(zhì)功能低下、自主神經(jīng)功能紊亂、胃大部切除術后等同樣也可導致低血糖。因此，對于臨床上的低血糖病患者，不能僅僅滿足于緩解低血糖癥狀，還要注意查找隱藏在低血糖背后的原因，只有這樣，才能從根本上解決患者的低血糖問題。

誤區(qū)七 ：“低血糖”、“低血糖癥”、“低血糖反應”是一回事這三個概念是有區(qū)別的：

(1)“低血糖”是一個純粹的生化指標，表明患者血糖水平符合低血糖診斷標準，但它不涉及癥狀的有無，換句話說，患者可以有低血糖癥狀，也可以沒有癥狀，后者稱之為“無癥狀性低血糖”；
(2)“低血糖癥”是指患者血糖水平達到低血糖標準，同時還伴有低血糖癥狀；
(3)“低血糖反應”是一個臨床概念，指患者具有低血糖的癥狀與體征（如心慌、出汗、手抖等），但對其血糖值沒有規(guī)定要求，多數(shù)情況下血糖低于正常，但也可以正?；蚵愿摺Ｒ虼?，“低血糖”和“低血糖癥”是嚴格按照血糖值判斷的，而“低血糖反應”則不然。

誤區(qū)八 ：低血糖比高血糖危害??；與低血糖相比，糖尿病患者往往更重視高血糖。事實上，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時甚至比高血糖更加兇險。輕度低血糖可引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)饑餓感、頭昏眼花、心慌手顫、面色蒼白、出冷汗、虛弱無力等癥狀；嚴重低血糖會引起大腦功能障礙，導致意識恍惚、言行怪異、昏昏欲睡、抽搐驚厥甚至昏迷死亡。不僅如此，低血糖還容易誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心絞痛、急性心梗甚至猝死。此外，長期慢性低血糖還可導致認知能力下降及老年性癡呆。

誤區(qū)九 ：各種降糖藥導致的低血糖風險差不多；

（1）胰島素所致低血糖風險最高；

（2）其次是胰島素促泌劑（尤其是磺脲類胰島素促泌劑）；

（3）胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑及二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑屬于血糖濃度依賴性的智能性降糖藥，低血糖風險較??；

（4）雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑等無胰島素促泌作用，單獨應用一般不會導致低血糖。

誤區(qū)九 ：不同年齡段的糖尿病患者發(fā)生低血糖時的臨床表現(xiàn)并不完全一樣。

（1）嬰幼兒及低齡兒童低血糖常常表現(xiàn)為哺乳困難、易激惹好哭鬧、面色蒼白、出冷汗、注意力渙散，噩夢易驚、遺尿等，由于癥狀缺乏特異性，必須細心觀察方能發(fā)現(xiàn)；
（2）成年患者發(fā)生低血糖往往癥狀比較典型，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，如饑餓感、心慌、手抖、出虛汗、四肢無力等等；
（3）老年患者的低血糖要么沒有任何癥狀（即“無癥狀性低血糖”），要么表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如言語行為反常、抽搐、偏癱、意識障礙、嗜睡、昏迷等、很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發(fā)作”。


  低

 如何預防低血糖發(fā)生？

1.吃飯做到定時定量：不管是一日三餐還是一日5~6餐都要保證吃飯定時定量，兩頓飯間隔時間不能超過4個小時，不可隨意延長吃飯時間，這樣才能更好的穩(wěn)定血糖，防止低血糖產(chǎn)生。
2.采取少量多餐原則:糖尿病患者血糖波動比較大或是胃腸道功能不好，不妨采取少量多餐原則，以一日4~6餐替代一日3餐。不過值得提醒的是，加餐并不等于額外增加能量攝入，應保證每天進餐總量不變。
3.睡覺前適當?shù)募硬?若出現(xiàn)空腹高血糖或夜間低血糖時，需聽從醫(yī)生建議調(diào)整好用藥治療方案，同時睡覺前適當加餐。另外，若出現(xiàn)餐前低血糖或餐后高血糖，不妨多吃含膳食纖維的新鮮蔬菜和粗糧，能延緩機體吸收葡萄糖，防止餐后血糖升高，而且也能減少胰島素分泌，防止餐前低血糖。

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