▲林麗珠 廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。黨的十九大代表，全國先進(jìn)工作者。著名中醫(yī)腫瘤學(xué)家及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)家，國醫(yī)大師周岱翰教授學(xué)術(shù)繼承人，廣東省教學(xué)名師，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，全國最美中醫(yī)，中國好醫(yī)生，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。國家臨床重點(diǎn)專科、全國中醫(yī)腫瘤重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，國家區(qū)域中醫(yī)（腫瘤）診療中心建設(shè)單位負(fù)責(zé)人，國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)腫瘤專業(yè)負(fù)責(zé)人，廣東省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合（臨床）學(xué)科帶頭人。兼任廣東省總工會(huì)副主席，《中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志》副主編，世界中聯(lián)癌癥姑息治療研究專委會(huì)會(huì)長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)會(huì)長，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)主任委員，南方中醫(yī)腫瘤聯(lián)盟主席等。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。

【基本資料】

武某某，男性，時(shí)年73歲，2019年10月24日初診。

發(fā)病過程：患者于2019年9月1日確診為舌鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T2N2M0，IVA期），PD-L1陽性（TPS=2%），外院專家建議行手術(shù)及放療。患者和家屬擔(dān)心手術(shù)和放療對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，均表示拒絕。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，來我院就診。林麗珠教授仔細(xì)診查病情，綜合考慮，表示尊重患者及家屬的意愿，先擬中醫(yī)藥治療，酌情或結(jié)合PD-1單抗聯(lián)合化療的綜合治療方案。

【首診證候】

刻診：患者自覺咽部不適，尤以吞咽時(shí)為甚，精神狀態(tài)良好，稍感乏力，食欲食量良好，睡眠欠佳，自發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化，大便黃軟，4次/日，偶有夜尿。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。

既往史：高血壓病史20余年。

【辨證論治】

西醫(yī)診斷：舌鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T2N2M0，IVA期）。

中醫(yī)診斷：舌菌。

證屬：痰瘀毒結(jié)。

治法：清熱解毒，化瘀散結(jié)。

處方：

半枝蓮30g、山慈菇15g、牛蒡子15g、玄參15g、龍葵30g、腫節(jié)風(fēng)30g、南方紅豆杉6g、桔梗10g、山豆根10g、炒僵蠶10g、貓爪草15g、蛇莓15g、燀桃仁10g、土鱉蟲6g、燈心草3包、甘草片6g、蜂房10g、石上柏15g，3劑，水煎服200ml，早晚分服。

【隨診過程】

二診：2019年11月1日

入院擬行免疫治療和化療相結(jié)合，具體為PD-1單抗免疫治療加紫杉醇白蛋白型化療?；颊卟∏槠椒€(wěn)，神志清，精神可，乏力及睡眠較前改善。睡眠尚可，飲食可，大小便正常。舌淡紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈細(xì)澀。

辨證：痰瘀毒結(jié)。

治則治法：清熱解毒，化瘀散結(jié)。

山慈菇15g、腫節(jié)風(fēng)30g、桔梗10g、山豆根10g、燈心草3包、土鱉蟲6g、燀桃仁10g、貓爪草15g、玄參15g、牛蒡子15g、甘草片6g、砂仁10g、木香10g、甘松6g、南山楂15g、雞內(nèi)金10g，3劑，水煎服200ml，早晚分服。

三診：2019年11月17日

患者病情平穩(wěn)，左上臂PICC置管處稍感皮膚發(fā)紅，疼痛，無發(fā)熱，未訴惡心、嘔吐，無乏力氣累，一般情況可，神志清，精神可，睡眠尚可，飲食可，大小便正常，乏力及睡眠改善。舌淡紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈細(xì)澀。

辨證：痰瘀毒結(jié)。

治則治法：化瘀散結(jié)。

山豆根10g、燈心草3包、土鱉蟲6g、燀桃仁10g、貓爪草15g、玄參15g、牛蒡子15g、甘草片6g、砂仁10g、木香10g、甘松6g、南山楂15g、雞內(nèi)金10g、山慈菇15g、腫節(jié)風(fēng)30g、桔梗10g，3劑，水煎服200ml，早晚分服。

患者化療聯(lián)合免疫治療后，僅PICC置管處皮膚稍發(fā)紅疼痛，未出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，繼續(xù)守前方進(jìn)行治療?；颊咭蚧煾弊饔茫?019年至今維持中藥結(jié)合免疫治療，治療過程中規(guī)律的復(fù)查提示舌根部病灶逐漸地縮小。在2021年3月24日復(fù)查MR提示舌根部不規(guī)則軟組織腫塊較前明顯縮小，達(dá)到最佳療效評(píng)價(jià)為PR（保持著部分緩解狀態(tài)）。目前患者以中藥及免疫治療，無任何不適。KPS評(píng)分為100分，在控制病灶的同時(shí)，帶瘤生存，享有較高的生活質(zhì)量。

【按語】

最新癌癥數(shù)據(jù)顯示[1]，舌癌（tongue cancer）在口腔惡性腫瘤中最為常見，而舌鱗狀細(xì)胞癌（Tongue squamous cell carcinoma，TSCC）在舌癌中占90%以上。目前對(duì)于舌鱗癌的治療主要為手術(shù)切除并輔助放、化療等。然而，臨床上舌鱗癌患者5年生存率約50%，中晚期患者僅為27%[2]。局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致舌鱗癌治療失敗的主要原因[3]，目前仍缺乏有效的防治手段。

舌癌，屬于中醫(yī)“舌菌”、“舌巖”范疇。《尤氏喉科秘書·舌菌》云：“舌菌，屬心經(jīng)火多，因氣郁而生。生舌上，或如木耳，或如菌狀，其色紅紫。”舌菌是以舌體贅生腫塊如菌，堅(jiān)硬潰爛為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。其惡性程度高，晚期常累及頸、頜部，預(yù)后不佳。林麗珠教授認(rèn)為，舌為心之苗，舌菌多由心火亢盛，痰瘀毒結(jié)多重因素，綜合所致。因此，治療舌癌從心論治，以清熱解毒，化瘀散結(jié)法為主，隨證靈活加減。舌癌的病機(jī)特點(diǎn)是邪實(shí)為主，多表現(xiàn)為火毒、痰熱、氣滯、血瘀。病至后期，可見正氣不足、氣血兩虛，但疾病的發(fā)生發(fā)展，是一個(gè)復(fù)雜的矛盾過程。本病是脾胃火盛，上蒸咽喉，傷及絡(luò)脈，日久而形成腫物。

本例患者為舌鱗狀細(xì)胞癌，對(duì)早期舌癌應(yīng)當(dāng)以手術(shù)、放療為主要手段?；颊咭蚋啐g，又擔(dān)心手術(shù)后帶來外觀和功能上的損傷，主觀不愿意接受手術(shù)及放療。故選擇保守的內(nèi)科治療，以期帶瘤生存。

初診之時(shí)，患者體力精神尚可，稍感乏力。因此，治當(dāng)以攻邪為主，而又當(dāng)兼護(hù)正氣不損為本。方中半枝蓮、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、貓爪草、龍葵、南方紅豆杉性味平和，清熱化痰、消腫散結(jié)而不礙正氣；玄參、桔梗、山豆根、牛蒡子利咽排膿，以舌咽所在之處，俱在口腔，兩者靠近，最易轉(zhuǎn)移，此等藥物更兼有防患于未然之意；石上柏、蛇莓清熱解毒、涼血止血。心者主血，正常人舌靈動(dòng)自如，為心之血脈上布之功，若舌之為病，心血上泛，則易于外溢；土鱉、桃仁活血化瘀；僵蠶、蜂房息風(fēng)止痙、化痰散結(jié)；燈芯草清心火、利小便，以舌為心之外侯，俾熱毒有從下焦走之勢；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛痰、化瘀、解毒之功效。

二診時(shí)患者擬行免疫治療和化療相結(jié)合，故于前方中去蛇莓、石上柏、半枝蓮、龍葵、南方紅豆杉、蜂房，加砂仁、木香、甘松以健脾行氣，山楂、雞內(nèi)金消食健胃，防止化療和免疫治療引起副作用。三診時(shí)患者病情平穩(wěn)，左上臂PICC置管處稍感皮膚發(fā)紅，疼痛，故繼續(xù)以清熱解毒、祛瘀散結(jié)為法?；颊吆笠蚧煾弊饔?，自2019年至今維持中藥結(jié)合免疫治療，多次復(fù)查，舌頭腫物進(jìn)一步縮小，取得較高的生活質(zhì)量。

注：經(jīng)過治療后，病灶逐漸縮小，達(dá)到最佳療效：PR（部分緩解）。

鄭重申明：

由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics,2018[J]. CA Cancer J Clin,2018,68(1):7-30.

[2] Oliveira MLC, Wagner VP, Sant' Ana Filho M, et al.A 10-year analysis of the oral squamous cell carcinoma profile in patients from public health centers in Uruguay[J]. Bra zOral Res,2015,29(1):1-8.

[3] Wang HC, Zheng Y, Pang P, et al. Discontinuous versus incontinuity neck dissection in squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth: comparing the rates of locoregional recurrence[J]. JOral Maxillofac Surg,2018,76(5):1123-1132.