中醫(yī)書友會第2930期

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I導(dǎo)讀：嘔吐是兒科疾病中僅次于外感的一種常見病，病因中飲食積滯又占了大多數(shù)，也曾聽聞有些兒科專家僅憑一劑保和湯加減治療各種兒科疾病的。本文主要介紹了從脾胃氣機(jī)調(diào)治小兒嘔吐的診療思路，但作者也提出其他疾病造成的嘔吐也是不容忽視的哦。（薦稿人/唐義超，編輯/個(gè)個(gè)）

小兒嘔吐辨治經(jīng)驗(yàn)

作者/胡思源 劉虹

嘔吐是小兒時(shí)期最常見的臨床癥狀之一，是指胃失和降，氣逆于上，使飲食、痰涎等物自胃中上逆經(jīng)口而出的一類病證，可見于各個(gè)系統(tǒng)的多種疾病中，如消化道功能紊亂、胃炎、潰瘍病、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、急性闌尾炎、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病，肝炎等一些急性傳染性疾病，或顱腦疾患、尿毒癥，以及中毒、藥物、食物影響等。小兒以消化道功能紊亂所致者最常見。

引起嘔吐的原因很多，常見飲食積滯、傷暑冒熱、感受寒涼、胃氣虛寒以及痰飲留滯，病機(jī)關(guān)鍵在于胃氣上逆，失于和降。

胃為燥土，主受納、腐熟水谷，在病理生理上以通為順，以降為常，以潤為和。小兒脾胃薄弱，胃體未全、胃用未壯，凡是可以引起胃腑不通、不降、不潤的原因，均可以導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)上逆而發(fā)生嘔吐。

嘔吐一證雖有寒熱虛實(shí)之分，但和胃降逆總為核心治則?！昂畡t溫之”，降濁陰之上逆；“熱則清之”，折火勢之上炎；“實(shí)則瀉之”，導(dǎo)滯通便，胃氣自降；“虛則補(bǔ)之”，補(bǔ)氣益陰，胃氣自和，胃氣和降，嘔吐自止。

臨床中常將嘔吐根據(jù)病因辨證分為傷食吐、寒吐、暑熱吐、胃虛吐以及痰飲吐。

1.傷食吐

小兒胃氣薄弱，“脾常不足”，若飲食過量、添加輔食過早或質(zhì)與量的不合理，致胃納過多，脾運(yùn)乏力，宿食積滯中焦，氣機(jī)受阻，上逆為吐。該證型嘔吐的特點(diǎn)為食入即吐，次數(shù)少而嘔物量較多，且多為不消化之食物殘?jiān)?，氣味酸腐，兼見脘腹脹滿，噯氣厭食，大便臭穢而溏或便秘，舌苔厚膩，脈滑實(shí)，指紋紫。

治以和胃降逆、消食止嘔，方用保和散加減（連翹、藿香、半夏、云苓、陳皮、厚樸、枳殼、萊菔子、生姜、吳茱萸、神曲），癥狀重加竹茹、代赭石降逆和胃；伴惡寒發(fā)熱加荊芥穗、薄荷疏風(fēng)清熱；腹脹便秘加大黃、檳榔導(dǎo)滯通便；兼里熱者加黃連、蘆根清熱和胃。

2.寒吐

《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！眰诤湔?，吐勢多緩而有實(shí)虛之分。胃氣素弱，過食生冷，則寒食中阻，胃無熱以腐熟，脾陽虛而不運(yùn)，壅塞中焦，氣機(jī)上逆，發(fā)為嘔吐，證以寒食積滯為主；脾胃素虛，感受寒涼或過服苦寒之藥脾胃陽衰，雖為宿食中阻，但陽氣虛乏則胃不受納脾失運(yùn)化，水谷食入而復(fù)出，形成“朝食暮吐”，證以脾胃虛寒為主。

嘔吐的特點(diǎn)為朝食暮吐，狀如“反胃”，或進(jìn)食后有相當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間始作嘔吐，但嘔出物臭味不大且為清稀之液，食物殘?jiān)蚰趟绻?，兼見面?白，喜暖惡寒，甚則四肢不溫，大便溏薄。舌質(zhì)淡，脈濡弱，指紋淡。

寒食積滯者治以溫中通腑法，方用溫脾湯加味（黨參、附子、干姜、大黃、吳茱萸、當(dāng)歸、半夏、厚樸、甘草、生姜）。脾胃虛寒者治以溫中補(bǔ)虛，和胃降逆，方用吳茱萸湯加減（吳茱萸、黨參、生姜、大棗），嘔吐劇烈者加半夏、陳皮、丁香、伏龍肝，溫胃止吐；脾胃虛寒者，加白術(shù)、干姜、山藥健脾溫胃。

3.暑熱吐

感于暑熱者，因暑熱侵襲，胃熱上沖而嘔吐急迫，可謂“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，以其熱性炎上，氣機(jī)沖逆而致。暑為陽邪，其性炎熱升散，易傷津耗氣，又因暑多夾濕，故人體若為暑邪所犯，傷及陽明，則會出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐，煩躁等臨床表現(xiàn)；濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，濕阻中焦，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，則會出現(xiàn)納谷不香，不思飲食，脘痞腹脹，大便不爽，嘔吐清水等癥狀。

嘔吐時(shí)，勢急迫，發(fā)作頻繁，張口即吐或食入即吐，嘔物腥臭，其質(zhì)黏滯，色帶黃綠，嬰幼兒嘔吐物中可見奶塊，大便干燥或黃綠黏滯，尿少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

治以清熱化濕，和胃降逆，方用藿連湯減（藿香、黃連、厚樸、枳殼、半夏、竹茹、砂仁、蘆根、甘草、生姜、薄荷），熱重者加生石膏、荊芥穗清熱瀉火；暑濕重者加佩蘭、白豆蔻祛暑化濕。

4.胃虛吐

多種原因所致的嘔吐，均可損胃傷脾，特別是嘔吐劇烈反復(fù)發(fā)作時(shí)，更易造成胃液丟失，氣津耗傷；脾胃素弱或久病胃氣虛乏，胃納脾運(yùn)乏力，或熱病后期，氣陰耗傷，胃燥不和，虛熱沖逆，也可以出現(xiàn)嘔吐反復(fù)發(fā)作。脾胃既虛，精微無以運(yùn)化，氣血無以化生，多亦合臟腑失常，氣血虛乏的癥狀。

《活幼心書?明本論?諸吐》云：“脾氣弱，不能運(yùn)化，故有此證。譬如小器盛物，滿則溢。”其嘔吐點(diǎn)為久吐不止，嘔多吐少，或聞食嗅則嘔，吐物清稀少臭。食欲不振，脾氣薄弱者兼見腹脹腹瀉，面色淡黃，舌淡少苔，脈沉細(xì)弱；胃陰虛乏者兼見大便干結(jié)，面赤顴紅，唇紅口干，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

治以益胃和中、降逆止嘔，方用加味旋覆代赭湯（黨參、云苓、半夏、陳皮、木香、砂仁、旋覆花、代赭石、甘草、生姜），嘔重加吳茱萸、伏龍肝溫胃止吐；腹脹加白術(shù)、葛根健脾理氣；食欲不振加炒谷麥芽養(yǎng)胃氣。胃陰虛乏者，治以甘寒養(yǎng)陰，益胃降逆，方用沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、石斛、玉竹、枳殼、竹茹、枇杷葉、半夏、生姜、鮮蘆根）。

5.痰飲吐

脾胃是生痰之源，脾運(yùn)不佳則濕聚為痰，水聚為飲；痰飲留滯中焦，致升降樞機(jī)不利，水飲上逆而發(fā)生嘔吐，可于一些慢性、反復(fù)發(fā)作性嘔吐。

《諸病源候論?痰飲病諸候》有痰飲食不消候的論述：

“痰水結(jié)聚在胸腑、膀胱之間，久而不散，流行于脾胃。脾惡濕，得水則脹，脹則不能消食也?；蚪窀估锾摑M，或水谷不消化，或時(shí)嘔逆，皆其候也。“ 

此類嘔吐特點(diǎn)為飲水即吐，吐物清淡稀薄呈水液狀或吐涎沫，口不渴或口渴不欲飲，眩暈耳鳴，舌淡苔滑膩，脈沉弦，指紋淡。治以溫化痰飲、降逆止吐，方用小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加味（桂枝、云苓、白術(shù)、半夏、澤瀉、生姜、甘草、陳皮），偏寒加干姜、吳茱萸溫胃止嘔；大便不暢加大黃導(dǎo)滯通便；胃虛體弱者加黨參、山藥健脾補(bǔ)氣。

陳寶義教授認(rèn)為，嘔吐有寒熱虛實(shí)的區(qū)別，治法亦有溫清消補(bǔ)的不同。但究其病機(jī)，總由胃氣上逆、失于和降所致。因此，調(diào)氣和胃、降逆止吐是基本治療原則。常用的止吐藥物如半夏、竹茹、生姜、吳茱萸、丁香、旋覆花、刀豆、代赭石、伏龍肝及砂仁、陳皮等均可隨證應(yīng)用。劇烈或頑固的嘔吐，可以配合針刺治療。

他強(qiáng)調(diào)，臨證中要辨證與辨病相結(jié)合，小兒發(fā)生嘔吐的原因非常復(fù)雜，一些消化道器質(zhì)性疾病、先天畸形、急腹癥，以及感染、蟲證、顱腦疾患、中毒等，也往往表現(xiàn)為嘔吐，要結(jié)合四診仔細(xì)辨病，才不致貽誤病情。中醫(yī)藥治療嘔吐具有獨(dú)到之處，如辨證精確，論治恰當(dāng)，方藥合理，每收良效。