【一輪考點】考綱重點之中醫(yī)內(nèi)科學——脾胃系病癥（七）

壹畝蒔 2021-09-27

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泄瀉之腎陽虛衰證，若瀉下滑脫不緊，或虛作努責者，可用何方（單選）

A、真人養(yǎng)臟湯

B、四神丸

C、烏梅丸

D、附子理中丸

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答案：A。

解析：泄瀉腎陽虛衰證，多表現(xiàn)為黎明之前，腹瀉作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，治療當溫腎健脾，固澀止瀉，若出現(xiàn)滑脫不禁，選用真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉。

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治療濕熱泄瀉的主方是（單選）

A、藿香正氣散

B、玉樞丹

C、葛根芩連湯

D、香連丸

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答案：C。

解析：濕熱泄瀉多表現(xiàn)為泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔微黃厚膩，脈濡數(shù)，治療應選用葛根芩連湯以清熱利濕，分利止瀉。

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某女，45歲，常出現(xiàn)大便溏薄，今日加重，癥見大便稀薄，每日5~6次，腹部隱隱喜按，進食減少，食則脹悶，自述進油膩食易致發(fā)作。面色萎黃，神疲乏力，舌質淡，苔白，脈細弱，其辯證為（單選）

A、寒濕內(nèi)盛

B、食滯腸胃

C、脾胃虛弱

D、脾胃虛寒

E、腎陽虛衰

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答案：C。

解析：本題考查的是泄瀉的治療原則，患者出現(xiàn)大便溏薄，進食減少，食則脹悶，進食油膩易發(fā)作，為脾胃虛弱，無力消化的表現(xiàn)，面色萎黃，神疲乏力均為脾胃虛弱的臨床表現(xiàn)，因此當辯證為久瀉的脾胃虛弱證。

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某女，45歲，常出現(xiàn)大便溏薄，今日加重，癥見大便稀薄，每日5~6次，腹部隱隱喜按，進食減少，食則脹悶，自述進油膩食易致發(fā)作。面色萎黃，神疲乏力，舌質淡，苔白，脈細弱，首選何方治療（單選）

A、藿香正氣散加減

B、四神丸加減

C、痛瀉要方加減

D、參苓白術散加減

E、真人養(yǎng)臟湯加減

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答案：D。

解析：脾胃虛弱的久瀉當健脾益氣，化濕止瀉，因此選用參苓白術散加減可治療。

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某女，45歲，常出現(xiàn)大便溏薄，今日加重，癥見大便稀薄，每日5~6次，腹部隱隱喜按，進食減少，食則脹悶，自述進油膩食易致發(fā)作。面色萎黃，神疲乏力，舌質淡，苔白，脈細弱，若病人進一步的發(fā)展，出現(xiàn)四肢不溫，畏寒喜暖，腰膝冷痛，宜用何方治療（單選）

A、四神丸加減

B、痛瀉要方加減

C、桃花湯加減

D、補中益氣湯加減

E、附子理中湯加減

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答案：E。

解析：脾胃虛弱的患者出現(xiàn)進一步的發(fā)展，出現(xiàn)四肢不溫的癥狀，為脾陽虛弱，陰寒內(nèi)盛，出現(xiàn)腹中冷痛，手足不溫，宜選用附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。

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中醫(yī)內(nèi)科學

第三章脾胃病癥

（全國卷歷年出題數(shù)：23道）

第七節(jié) 泄瀉

考點一：泄瀉的概念及歷史沿革

1.泄瀉的概念

泄瀉，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，多由脾胃運化功能失職，濕和內(nèi)盛所致。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季最為多見。

2.泄瀉的歷史沿革

（1）《內(nèi)經(jīng)》始稱為泄，另有“濡泄”“洞泄”“飧泄”“注泄”等之稱?！秱摗分懈欧Q為“下利”。

（2）漢唐以前，瀉與痢混稱。直至隋·巢元方《諸病源候論》首次提出瀉與痢分論。宋代以后，本病統(tǒng)稱為泄瀉。

（3）《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉……或為飲食所傷，或為時邪所犯……”指出其病位主要在于脾胃，治療方面提出“以利水為上策”。

（4）明·李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出著名的治瀉九法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，在治法上有了較大的發(fā)展。

考點點撥

此考點考查對泄瀉的概念及歷史沿革的掌握，應著重記憶《醫(yī)宗必讀》的治瀉九法及《景岳全書》中泄與痢異同的論述。

考點二：泄瀉的病因病理

1.病因

泄瀉的致病原因有感受外邪、飲食所傷、情志失調、勞倦傷脾、久病年老等。

2.病機

泄瀉的基本病機為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。其病位在腸，主病之臟在脾，與肝、腎密切相關。脾虛濕盛是導致泄瀉再發(fā)生的關鍵所在。

考點點撥

此考點比較簡單，主要掌握泄瀉的根本病機：脾虛濕盛。

考點三：泄瀉的辨證論治

（一）辨證要點：首先應區(qū)別寒、熱、虛、實

①大便清稀，完谷不化，多屬寒證。

②大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬熱證。

③瀉下腹痛，痛勢急迫拒按，瀉后痛減，多屬實。

④病程較長，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。其次辨暴瀉與久瀉。再次辨兼夾癥。

（二）治療原則

泄瀉的基本病機為脾虛濕盛，故其治療原則為運脾化濕。急性暴瀉以濕盛為主，應著重化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕，濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結合健運脾胃。慢性久瀉以脾虛為主，當以健運脾氣為要。佐以化濕利濕；若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰者，宜補火暖土。

（三）分證論治:

記憶歌決

證型口訣：寒濕濕熱并食滯，脾胃虛弱腎陽虛，肝氣乘脾痛瀉方。

方藥口決：寒濕內(nèi)盛藿香散，葛根芩連治濕熱，食滯腸胃保和丸，參苓白術脾胃虛，腎陽虛衰四神丸，肝氣乘脾痛瀉方。

1.暴瀉

（1）寒濕證

臨床表現(xiàn):泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或并有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。

治法：芳香化濕，疏表散寒。

代表方：藿香正氣散加減。如濕邪偏重，癥見胸悶，腹脹，尿少，肢體倦怠，苔白膩者，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。

（2）濕熱證

臨床表現(xiàn)：泄瀉腹病，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔微黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱利濕，分利止瀉。

代表方：葛根芩連湯加味。若濕邪偏重，癥見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合平胃散。

（3）食滯證

臨床表現(xiàn)：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。

治法：消食導滯，和中止瀉。

代表方：保和丸加減。若食滯較重化熱，脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢利導，采用“通因通用”之法，用積實導滯丸。

2.久瀉

（1）脾胃虛弱證

臨床表現(xiàn)：大便時塘時瀉，水谷不化，稍進油膩之物，則大便次數(shù)增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細弱。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。

代表方：參苓白術散加減。若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，腹中冷痛，手足不溫，宜用附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止，中氣下陷，而致脫肛者，可用補中益氣湯，益氣升清，健脾止瀉。

（2）腎陽虛衰證

臨床表現(xiàn)：泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加味。若滑脫不禁者，可合桃花湯或真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉；若雖為五更瀉，但脾腎陽虛不顯，反見心煩嘈雜，而有寒熱錯雜之癥者。宜用烏梅丸加減。

（3）肝氣乘脾證

臨床表現(xiàn)：平時多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，舌淡紅，脈弦。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

考點點撥

此考點歷年試題比較多，主要應掌握如下內(nèi)容：藿香正氣散證的寒濕瀉與葛根芩連湯證的濕熱泄的臨床表現(xiàn)及治法；泄瀉的總的病機和治則；泄瀉的其他辨證分型和治法也是易考內(nèi)容。

考點四：泄瀉與霍亂的鑒別診斷

泄瀉與霍亂：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛、腸鳴。但霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時并作的病癥，其發(fā)病特點是起病急，變化快，病情兇險。起病時突然腹痛，繼則吐瀉交作，亦有少數(shù)病例不見腹痛而專為吐瀉者。所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為夾有大便的黃色糞水，或如米泔而不甚臭穢。常伴惡寒、發(fā)熱。部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，筋失濡養(yǎng)而發(fā)生轉筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，則見面色蒼白，目眶凹陷，指螺皺癟，汗出肢冷等陰竭陽亡之危象。而泄瀉僅以排便異常為主要表現(xiàn)，糞質稀溏，便次頻多，其發(fā)生有急有緩，伴有腹痛，一般不著，且常與腸鳴同時并見。

考點點撥

此考點主要應掌握兩者鑒別的關鍵點：霍亂有嘔吐與泄瀉同時并作的特點，而泄瀉一般不見嘔吐。

考點五：泄瀉的預防調護

1.起居有常，調暢情志，謹防風寒濕邪侵襲。

2.在治療的同時，應注意飲食，避免生冷，禁食葷食油膩等物

考點點撥

此考點一般掌握即可。

考點六：泄瀉的臨證備要

1.注意“風藥”的臨床運用

脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機之一。風藥輕揚升散，同氣相召，脾氣上升，運化乃健，泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一，濕見風則干，風藥具有燥濕之性。濕邪已祛，脾運得復，清氣上升，泄瀉自止。風藥尚具有促進肝之陽氣升發(fā)的作用，肝氣升發(fā)條達，疏泄乃治。從現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)點來看，風藥尚有抗過敏作用，而慢性泄瀉者多與結腸過敏有關，故而有效。臨床常用藥有藿香、葛根，荊芥、防風、桔梗、白芷、藁本，升麻、柴胡、蟬蛻、羌活等。方劑可選藿香正氣散、荊防敗毒散、羌活勝濕湯等，如運用得當，效果明顯。

2.虛實夾雜者，寒熱并用

慢性泄瀉純虛純實者少，虛實夾雜者多。脾虛與濕盛是本病的兩個主要方面，脾氣虛弱，清陽不升，運化失常則生飧瀉，治療可用參苓白術散、理中湯等；若脾虛生濕，或外邪內(nèi)侵，引動內(nèi)濕，則虛中夾實，治當辨其濕邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸腑濕熱最為常見，治療當理中清腸，寒熱并用，加用敗醬草、紅藤、黃柏，豬苓、獲苓等；寒濕偏重者則用蒼術、厚樸、肉桂、陳皮、白術等。

3.掌握通法在慢性泄瀉中的運用時機

泄瀉一證，其病位在腸腑。大腸為“傳導之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”，一且腸腑發(fā)生病變，必熱“變化”無權，“化物”不能，于是曲腸盤旋之處易形成積滯痰飲濁毒。久之中焦脾胃漸虧，難以運化，積飲痰濁愈甚，或沉積未去，新積又生。故此，治療諸多方法無效者，必有痰飲濁毒積滯腸腑。因此，攻除積滯痰飲濁毒，攻補兼施，掌握好攻補的孰多孰少，乃為治療難治性泄瀉的出奇制勝之法。

4.久瀉使用化瘀之法，值得重視

辯證上應注意血瘀征象的有無。王清任的諸逐淤湯，結合臨床，變通使用得當，往往可以獲救。

考點點撥

此考點為2017年新增考點，需全面重點掌握。

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