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隨著CT分辨率越來越高，臨床上發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來越多，對于醫(yī)生來說，肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)不難，真正考驗(yàn)技術(shù)水平的是如何正確識別肺結(jié)節(jié)的所在位置和性質(zhì)——了解所在位置不僅是做手術(shù)的基礎(chǔ)，更是有助判斷性質(zhì)的重要輔助依據(jù)，以避免將良性結(jié)節(jié)誤當(dāng)惡性切除，以及誤把惡性結(jié)節(jié)當(dāng)做良性而延誤。咱們先來看一份真實(shí)病例，而且這樣的病例時常就出現(xiàn)在你的身邊，如果不掌握相關(guān)知識，很容易漏診，甚至是會誤診，所以很有必要來了解一下。患者女性，41歲，因反復(fù)咯血曾先后兩次在某醫(yī)院住院，無其他不適癥狀，無基礎(chǔ)病史。兩次住院查腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核菌素試驗(yàn)均未見異常，支氣管鏡檢查及灌洗液抗酸染色、脫落細(xì)胞學(xué)也均未見異常，查胸部CT右肺病變?nèi)缦拢?/span>當(dāng)時影像科報(bào)告的結(jié)果是：右肺中葉少許炎癥。這是一份看起來很簡單，而實(shí)際上是很有意思且很考驗(yàn)影像和臨床醫(yī)生水平的病例，水平不足或大意則非常容易漏診，甚至出現(xiàn)誤診。
首先，這個胸部CT除了存在右中葉少許斑片狀密度增高影外，影像報(bào)告里忽視了一個很重要的病灶——右上葉結(jié)節(jié)。圖1 左右滑動查看更多（點(diǎn)擊圖片可放大圖）考驗(yàn)?zāi)芰Φ膯栴}和知識點(diǎn)來了——連影像科都被漏診的這個結(jié)節(jié)是來自右上葉的哪一段？是右上葉尖段還是右上葉前段？這個結(jié)節(jié)的性質(zhì)考慮是什么？是結(jié)核、腫瘤還是細(xì)菌感染或是其他原因？
溫馨提示：為了更好交流和提高，請根據(jù)自己的觀點(diǎn)先做好投票，咱們再往下看哦。 在分析病灶所處的部位和性質(zhì)之前，為了照顧到對胸部CT基礎(chǔ)相對薄弱的同道，我先精要介紹一下胸部CT成像和右上葉尖段、前段和后段的影像位置。為了通俗易懂，我在這里把胸部比作是一個西瓜，它類似于將沿西瓜切成圓片，相應(yīng)的CT層面三維成像如下：也就說，我們平?？吹降男夭緾T就是沿著人體胸部的水平面進(jìn)行“切割”成像，且相當(dāng)于病人躺著拍，我們站在病人的足端看向頭端，所以胸部CT左右肺的位置和我們的左右是相反的。要想知道右上葉尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置，咱們首先要了解其解剖，為了幫助大家更好的掌握，我在一張經(jīng)典圖片上做了標(biāo)識供初學(xué)者認(rèn)識。因?yàn)橛疑先~尖段支氣管的走形是向上，所以沿水平面切割時，尖段支氣管在CT上呈圓形；因?yàn)樵谟疑先~開口層面，前段和后段支氣管走形較平，因此沿水平面切割時，兩者的支氣管在CT片上均呈條狀。介紹完胸部CT的基礎(chǔ)，咱們回到今天的重要問題和知識點(diǎn)。要想判斷病灶的性質(zhì)，先確定它所在的位置非常重要，因?yàn)榭梢詭椭覀兣袛嗍悄姆N疾病可能性大，如右上葉尖段、后段常見于結(jié)核等良性疾病，而前段的惡性率相對高，而且萬一是惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)切除時也是必須弄清楚病灶所在的分段，所以我們要盡量看明白這個結(jié)節(jié)是來自右上葉的尖段還是前段。相信有很多人會誤以為這個結(jié)節(jié)是在尖段，從片上乍一看確實(shí)像是在尖段，但實(shí)際上是在右上葉的前段。為了讓大家更直觀的看明白，我在此特意制作了一個小視頻手把手講解。這個結(jié)節(jié)的性質(zhì)是什么？一般來說，右上葉前段的占位和結(jié)節(jié)惡性率均相對高，但也不是絕對，因此要小心識別。分析一個結(jié)節(jié)是良性還是惡性，除了看所在的部位外，還要看結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度、形態(tài)、邊緣、周圍組織情況，以及綜合患者年齡、性別等內(nèi)容進(jìn)行分析。從結(jié)節(jié)邊緣上來說，良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是，盡管“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”是惡性病變的特點(diǎn)，但小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點(diǎn)，所以不要只通過結(jié)節(jié)的邊緣來“以貌取人”，還需要通過內(nèi)部特征（如密度）等來協(xié)助鑒別診斷。
根據(jù)密度通常將肺結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)，后兩者又合稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。從這個結(jié)節(jié)所屬的密度分類來說，可能有人誤以為這是純磨玻璃結(jié)節(jié)，其實(shí)你如果仔細(xì)看或者有足夠經(jīng)驗(yàn)就會發(fā)現(xiàn)是有混雜成分的，即屬于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，而在肺結(jié)節(jié)中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率最高，之后依序是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。從結(jié)節(jié)的周邊組織來看，無衛(wèi)星灶、實(shí)變等關(guān)于結(jié)核或感染的影像，也幫助排除結(jié)核或者細(xì)菌感染的可能。那么如果是癌，病例類型是什么可能最大呢？我們怎么從胸部影像中預(yù)判病理結(jié)果呢？患者為女性，病灶在肺的外周，類圓形部分實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)常見肺癌的類型特點(diǎn)，基本上可以斷定是腺癌。右中葉的病灶表現(xiàn)為少量滲出灶，呈粗條狀，部分病灶呈偏類似纖維增殖改變，且有囊性支氣管擴(kuò)張改變，因此考慮為感染所致的炎癥、支氣管擴(kuò)張，而且患者咯血的罪魁禍?zhǔn)卓紤]是來自右中葉，因?yàn)橛疑戏蔚男〗Y(jié)節(jié)一般不至于引起咯血。如果想進(jìn)一步明確出血部位，可以在患者有少量咯血時進(jìn)行支氣管鏡檢查，因?yàn)楫?dāng)出血完全停止后才檢查就不一定能看到出血點(diǎn)了，此外，也可以考慮做血管造影。這位患者后來因?yàn)榉磸?fù)咯血而做了外科手術(shù)，將右上肺結(jié)節(jié)和右中葉病灶切除，果不其然，證實(shí)了我的分析是完全正確——右肺上葉結(jié)節(jié)為肺微浸潤性腺癌，右肺中葉為支氣管擴(kuò)張。現(xiàn)在經(jīng)常有人體檢發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)而非?？只?，擔(dān)心自己是不是得了肺癌，事實(shí)上90%的肺結(jié)節(jié)是良性的，往往不需要處理，只需要做好隨訪就行了，但也有10%是惡性的，因此要懂得識別結(jié)節(jié)的良惡性，不要一味地“遇結(jié)就切”。為什么現(xiàn)在有肺結(jié)節(jié)的人越來越多呢？其中一個重要原因是因?yàn)橐郧暗男仄虲T分辨率都很低，而現(xiàn)在的CT非常高清，就像用以前的相機(jī)拍照，臉上的痘痘往往看不到，而現(xiàn)在的相機(jī)非常高清，所以檢出率就明顯增加了。也就是說，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)就像臉上的痘痘一樣是良性的，不需要特殊處理，因此不必驚慌，但也不要大意，因?yàn)楫吘挂灿幸恍〔糠值姆谓Y(jié)節(jié)是惡性的。正確的分析是患者獲益的前提。肺結(jié)節(jié)手術(shù)并不難，最能體現(xiàn)醫(yī)生水平的不是手術(shù)，而是如何識別肺結(jié)節(jié)的位置和性質(zhì)避，免不該手術(shù)的做了手術(shù)，應(yīng)該手術(shù)的卻誤以為良性而錯過了最佳處理時機(jī)！文末溫馨提示：將本文轉(zhuǎn)發(fā)給更多需要的人~本文作者：王生成 海南省儋州市人民醫(yī)院
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