亞當(dāng)·斯密曾說：我們的晚餐并非來自屠宰商、釀酒師和面包師的恩惠，而是來自他們對(duì)自身利益的關(guān)切。這句話，很好地詮釋了蕓蕓眾生為了各自的利益而奔波，最終達(dá)到利己又利人的對(duì)立又統(tǒng)一。

目前，醫(yī)保局、醫(yī)院和醫(yī)生就是這種關(guān)系，各自為了自身利益最大化激烈博弈，刀光劍影中勢(shì)必也將找到各方的“最大公約數(shù)”，進(jìn)入三足鼎立的命運(yùn)共同體階段，像極了寒風(fēng)中相互取暖的刺猬。

俗話說，屁股決定腦袋。醫(yī)保局、醫(yī)院和醫(yī)生角色不同，各自利益不同，想法自然各異，博弈在所難免。

醫(yī)保局的職責(zé)是保證醫(yī)?；鸬氖罩胶饪沙掷m(xù)。為了管好錢，使出了渾身解數(shù)：一手降藥耗價(jià)格，一手改支付方式，在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)掀起一陣驚天駭浪。

為了降低藥耗價(jià)格，零差率、集采、4+7帶量采購(gòu)，打擊騙保等等，一招接著一招，招招迅猛。這些招數(shù)無疑都是要?jiǎng)俞t(yī)院和醫(yī)生的奶酪。眾所周知，但凡要?jiǎng)觿e人的錢袋子，都不是件容易的事。

支付方式改革，如DRG和DIP，則直接改變了長(zhǎng)期以來診治量越大，診療項(xiàng)目越多，醫(yī)院和醫(yī)生收入越高的營(yíng)收規(guī)則，讓其由鼓動(dòng)消費(fèi)方轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)控費(fèi)方。醫(yī)院和醫(yī)生自然失去了以往的滋潤(rùn)。

醫(yī)院是醫(yī)保的各種政策落地的場(chǎng)所。原先公立醫(yī)院實(shí)乃行業(yè)老大，且短期難以撼動(dòng)，自然不把醫(yī)保局放在眼里，玩起了“陽(yáng)奉陰違”這一套，口頭在努力，實(shí)際在旁觀，我這樣你拿我奈何？

但推行DRG和DIP后，醫(yī)保和醫(yī)院博弈的天平正在傾斜，醫(yī)院不得不改變態(tài)度。在付費(fèi)總額一定的條件下，開始思量如何通過醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)收益、成本、服務(wù)、質(zhì)量的最優(yōu)均衡。

醫(yī)生作為醫(yī)保政策的具體執(zhí)行人，主要目標(biāo)是更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。為了不讓自己的利益受損，也是上有政策，下有對(duì)策。你讓搞藥占比，我就多做檢查。你讓搞次均費(fèi)用控制，超額處罰，我換一個(gè)病種再住。你讓搞總額預(yù)付，我到了年終不收醫(yī)保病人。還經(jīng)常“甩鍋”給醫(yī)保，比如有什么開藥限制，就說是因?yàn)椤搬t(yī)保限制”、“醫(yī)?？刭M(fèi)”。

而推行DRG和DIP，醫(yī)生也難免有抵觸，有怨言。因?yàn)閷?duì)醫(yī)生來講，傳統(tǒng)賺錢的藥品耗材，現(xiàn)成為醫(yī)院成本，醫(yī)院為了獲得合理收益，會(huì)更嚴(yán)格績(jī)效考核，進(jìn)一步壓縮個(gè)人社會(huì)補(bǔ)償?shù)目臻g。

其實(shí)上，除了博弈，醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生更有相互依賴的關(guān)系。

首先，醫(yī)?；鹗轻t(yī)院的主要收入來源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年，公立醫(yī)院來自各類醫(yī)?；鸬氖杖脒_(dá)到12339億元，占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的51.5%。醫(yī)院依賴“醫(yī)?！贝婊?，除了因?yàn)獒t(yī)保覆蓋人群廣高達(dá)95%以上，更多的是因?yàn)獒t(yī)改導(dǎo)致醫(yī)院不得不依賴醫(yī)保。

其次，醫(yī)保局各項(xiàng)政策的落地，依賴醫(yī)院的積極配合，臨床醫(yī)生的參與。政策本身是不是順應(yīng)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方向，兼顧了醫(yī)院的利益，直接決定醫(yī)院是不是能主動(dòng)跟著醫(yī)保的政策走。醫(yī)保政策的措辭解釋、輿論鋪墊等等方面，能不能讓醫(yī)生可以接受，也決定了醫(yī)生是否積極參與。

最后，醫(yī)療作為智力高度密集型行業(yè)，醫(yī)生是醫(yī)院最核心的資產(chǎn)。沒有醫(yī)生們帶來患者，醫(yī)院就沒有了收入。

因此，無論是醫(yī)生，醫(yī)院，還是醫(yī)保，盡管激烈博弈，但都面臨著不合作就難以生存的挑戰(zhàn)。

2018年3月國(guó)家醫(yī)療保障局組建，實(shí)現(xiàn)了三保合一，權(quán)力很大，一出手就能看得出勁大力足。最重要的是其為官方背景，這種特點(diǎn)決定了出手快捷迅速而強(qiáng)勢(shì)。但是行政化傾向明顯，而專業(yè)化不足，如果沒有醫(yī)院、醫(yī)生協(xié)同，醫(yī)?；?qū)⒚鎸?duì)不少問題。因此，醫(yī)保當(dāng)下既要敢發(fā)力，也要會(huì)發(fā)力。

作為醫(yī)院，也要正確審視當(dāng)前的形勢(shì)，當(dāng)前的醫(yī)保不再是從前的醫(yī)保，要積極學(xué)習(xí)政策，特別是醫(yī)保支付制度改革政策，學(xué)會(huì)積極主動(dòng)控制費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，積極主動(dòng)實(shí)施臨床路徑，積極主動(dòng)與醫(yī)保配合做好按病種付費(fèi)，積極嘗試DRG或DIP試點(diǎn)，在控制不合理費(fèi)用的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療收入的含金量，謀求醫(yī)院更好更科學(xué)的發(fā)展。有媒體表示，2017年7月，廣西柳州市開始試運(yùn)行DRG，一年多后，變化已在悄悄發(fā)生。醫(yī)院在治療時(shí)，會(huì)主動(dòng)少用可有可無的藥品和高價(jià)耗材，對(duì)于住院病人的住院天數(shù)，也會(huì)進(jìn)行精心的核算。以往，各家醫(yī)院年年向醫(yī)保部門吵著爭(zhēng)取更高額度的醫(yī)保支付費(fèi)用。如今，同級(jí)別的各家醫(yī)院紛紛在暗中進(jìn)行控制成本的競(jìng)爭(zhēng)和較量。

與此同時(shí)，醫(yī)院需切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，把醫(yī)生當(dāng)做合作者，而不僅是自己?jiǎn)挝坏膯T工，學(xué)會(huì)尊重醫(yī)生。

作為醫(yī)生，該如何應(yīng)對(duì)這些變化呢？有專家提醒醫(yī)生，在醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型期，要注意一下幾點(diǎn)：

1、灰色收入不合法，集采就是要斷了這個(gè)念想，凡仍有這種想法的人，趁早收拾起；

2、公立醫(yī)院醫(yī)生的陽(yáng)光收入，可能會(huì)隨著改革深入而明顯提高，但要達(dá)到理想的目標(biāo)或與之前灰色收入持平幾乎不可能，不要想太多；

3、要取得理想的收入、要有尊嚴(yán)地從醫(yī)，首先要練就絕技，讓患者愿意為你的服務(wù)買單；

4、醫(yī)生必須自覺地去學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保政策，并熟練運(yùn)用醫(yī)保政策。一個(gè)醫(yī)生如果內(nèi)心還存有抵觸情緒，把自己游離于醫(yī)保政策之外，那么大概率會(huì)落后于醫(yī)改新形勢(shì)，并且或會(huì)被淘汰出醫(yī)生隊(duì)伍。

臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)信息高度不對(duì)稱行業(yè)，醫(yī)療政策也是一個(gè)穩(wěn)定性、可預(yù)期性有待提高的“黑匣子”。如果“醫(yī)保-醫(yī)院”“醫(yī)院-醫(yī)生”“醫(yī)保-醫(yī)生”之間玩起“貓鼠游戲”，相互隱瞞，相互對(duì)抗，越玩越狠，最終幾敗俱傷。正確的做法是如寒風(fēng)中刺猬取暖，找到適當(dāng)?shù)木嚯x，既確?；ゲ粋?，又可以相互取暖，建立醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生三贏的局面。

（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：余霞霞）